Бизнес-Новости
Разное / Реэкспертиза омс что это – В течение календарного года реэкспертизе должны быть подвергнуты все страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере ОМС

Реэкспертиза омс что это – В течение календарного года реэкспертизе должны быть подвергнуты все страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере ОМС

Содержание

Реэкспертиза качества медицинской помощи

С целью обеспечения надлежащего качества медицинской помощи, территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль соответствия деятельности страховых медицинских организаций и учреждений условиям договора на оказание медицинской помощи, а также соблюдение сроков и качества оказываемых услуг. В качестве инструментов контроля осуществляются экспертизы качества медицинской помощи, а также медико-экономический контроль. В случае необходимости, для установления объективности сделанных выводов в ходе проведенной экспертизы, проводится реэкспертиза. При выявлении нарушений, к организации могут быть применены санкции.

Необходимость проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи возникает при наличии сомнений и разногласий о достоверности и обоснованности заключений, принятых на основании проведенных ранее проверок.

Больше статей в журнале «Управление качеством в здравоохранении» Активировать доступ

Задачи повторной экспертизы качества оказания медицинской помощи

Одной из главных задач, которую ставит перед собой процесс реэкспертизы, является установление правомерности и контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов, а также сделанных ими заключений в ходе осуществления проверки.

Проведение реэкспертизы является целесообразным в следующих случаях:

  1.  документальная проверка организации обязательного медицинского страхования;
  2.  несоответствие заключений, сделанных экспертом качества медицинской помощи, реальным показателям и необходимость установления обоснованнованности полученных выводов;
  3.  установление нарушений в организации контроля со стороны страховой медицинской организации;
  4.  предъявление претензий и жалоб со стороны медицинской организации.

Проверка осуществляется специалистом-экспертом, в должностные обязанности которого входит контроль соответствия оказываемой медицинской помощи условиям договора обязательного медицинского страхования. Таким образом, соблюдается гарантия прав застрахованных лиц на получение качественной медицинской помощи.



Гость, уже успели прочесть в новом номере журнала «Управление качеством в здравоохранении»?

Порядок инициирования повторной экспертизы

Перед тем, как приступить к проведению реэкспертизы, территориальный фонд ОМС должен уведомить об этом медицинскую организацию и СМО не позднее чем за 5 рабочих дней до начала экпертизы.

В свою очередь СМО и МО обязаны предоставить территориальному фонду ОМС в течение 5 рабочих дней соответствующую документацию для проведения реэкспертизы.

СМО должны представить следующие документы:

  • копии актов учетно-отчетной документации, медико-экономической экспертизы;
  • копии актов медико-экономического контроля;
  • копии актов КМП.

Для медицинских организаций обязательной к предоставлению является учетно-отчетная документация, а также, при необходимости, результаты контроля качества медицинской помощи.

Несмотря на то, что реэкспертиза, как правило, является мерой необходимости и проводится при наличии обоснованных поводов для её инициирования, существует установленное число реэкспертиз, которые должны быть проведены в обязательном порядке. Количество случаев проведения реэкспертизы должно составлять не менее 10 % от общего числа экспертиз за определенный период. Следует отметить, что количество реэкспертиз КМП среди них должно составлять не менее 30%.

В соответствии с пунктом 43 Приказа Федерального Фонда ОМС №230, все страховые медицинские организации, частью деятельности которых является обязательное медицинское страхование по случаям оказания медицинской помощи в медицинских организациях, должны подвергаться реэкспертизе пропорционально количеству предъявленных к оплате счетов.

Результаты реэкспертизы, оформленные актом, территориальный фонд ОМС направляет в медицинскую организацию и страховую медицинскую организацию не позднее 20 рабочих дней от даты окончания проверки. После получения, СМО и МО должны рассмотреть полученные акты в течение 20 рабочих дней.

Обжалование результатов проводимой экспертизы

СМО и МО имеют право обжаловать результаты реэкспертизы. В данном случае, они должны направить акт с протоколом разногласий в территориальный фонд обязательного медицинского страхования не позднее 10 рабочих дней с момента получения результатов.

Срок рассмотрения акта с протоколом разногласий составляет 30 рабочих дней с момента получения. При несогласии, медицинская организация может также обжаловать в судебном порядке решение территориального фонда. В случае, если будут выявлены нарушения со стороны СМО, то при возмещении затрат на оплату медицинской помощи платежи будут уменьшены на сумму выявленных нарушений, а также невыполненных договорных обязательств. Между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией устанавливается договор о финансовом обеспечении, включающий в себя перечень санкций, назначенных за нарушения договорных обязательств.

Выявление нарушений и ответственность сторон

При выявлении нарушений в организации и проведении экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС, территориальный фонд ОМС направляет претензию, содержащую следующую информацию:

  • период проведения проверки;
  • состав комиссии территориального фонда ОМС;
  • нормативные правовые акты, на основании которых проводится контроль за деятельностью страховой медицинской организации;
  • факты, свидетельствующие о несоблюдении договорных обязательств;
  • санкции в отношении СМО за выявленные нарушения;
  • копии актов реэкспертизы и другие приложения.

Предписание к уплате штрафа за оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, обязательно содержит коды дефектов оказания медицинской помощи ОМС.

Исполнение по претензии должно быть осуществлено в срок не позднее чем 30 рабочих дней с момента её получения СМО.

Сумма выплат, определенная актом реэкспертизы, возвращается медицинской организацией в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования. Следует отметить, что данные выплаты не освобождают медицинскую организацию от возмещения вреда пострадавшей стороне (застрахованному лицу), в случае если была доказана вина медицинской организации.

Материал проверен экспертами Актион Медицина

www.zdrav.ru

Разъяснения ФФОМС по проведению целевой медико – экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи

Не раз многие медицинские организации, работающие в области обязательного медицинского страхования, задавались вопросами по исполнению Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок № 230).

И уже не впервые по данному Порядку № 230 ФФОМС дает соответствующие разъяснения.

Так, 13.09.2016 указанный фонд вновь выпустил письмо № 8541/30-5/и, в котором дал разъяснения по вопросам проведения целевых медико — экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи на основании Порядка № 230.

Немного об общем

Медико – экономическая экспертиза, как и соответственно экспертиза качества медицинской помощи в настоящее время проводятся только в рамках обязательного медицинского страхования, что следует из статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (далее — ФЗ № 326), а также из положений Порядка № 230.

Законодатель в статье 64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» закрепляет положения о проведении экспертизы качества медицинской помощи за рамками ОМС, однако до настоящего времени, к нашему сожалению, порядок её проведения не принят.

Более того, отметим, что отсутствие такого порядка затрудняет применение критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных Приказом Минздрава России от 07.07.2015 № 422ан (с 01.07.2017 будут действовать критерии на основании Приказа Минздрава России от 15.07.2016 № 520н), которые могут соответственно применяться только при оказании медицинской помощи в рамках ОМС.

О понятиях «медико – экономическая экспертиза» и «экспертиза качества медицинской помощи»

Медико – экономическая экспертиза (далее — МЭЭ) представляет собой установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно – отчетной документации медицинской организации (статья 40 ФЗ № 326, пункт 11 Порядка № 230).

Порядком № 230 выделяют целевую и плановую медико – экономическую экспертизу. При этом целевая МЭЭ проводится при:

  • повторных обращениях по поводу одного и того же заболевания (в течение 30 дней – при оказании амбулаторно – поликлинической помощи, в течение 90 дней – при повторной госпитализации);
  • заболеваниях с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи;
  • получении жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации.

В свою очередь экспертиза качества медицинской помощи представляет собой выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности её оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения результата (часть 6 статьи 40 ФЗ № 326, пункт 20 Порядка № 230).

Также как и в случае МЭЭ, экспертиза качества медицинской помощи (далее — ЭКМП), подразделяется на целевую и плановую. При этом целевая ЭКМП проводится в случаях:

  • получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;
  • летальных исходов;
  • внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;
  • первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
  • повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней — при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней — при повторной госпитализации, в течение суток — при повторном вызове скорой медицинской помощи;
  • заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи;
  • отобранных по результатам целевой медико-экономической экспертизы.

Разъяснения ФФОМС по срокам проведения МЭЭ и ЭКМП при поступлении жалобы застрахованного лица

В своем письме № 8541/30-5/и ФФОМС указывает на то, что при получении жалобы застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации проведение как целевой МЭЭ, так и целевой ЭКМП не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи и осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан в РФ» (далее – ФЗ № 59) и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан.

Ссылаясь на положения части 2 статьи 12 ФЗ № 59, ФФОМС поясняет, что срок продления ЭКМП при необходимости получения результатов патологоанатомического вскрытия при летальном исходе, результатов расследования Роспотребнадзора при внутрибольничном инфицировании и иных случаях в соответствии с законодательством РФ и нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти может быть продлен не более чем на 30 дней.

В какой иной части следует применять положения ФЗ № 59 при проведении целевых МЭЭ, и ЭКМП, в письме не разъяснено, в том числе, какими именно иными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан (каких органов власти, в какой области и т.д.) следует руководствоваться при данных видах экспертиз.

Иные разъяснения

ФФОМС разъяснил, что в случае получения жалобы на доступность медицинской помощи проводится медико – экономическая экспертиза. Считаем данное положение вполне логичным вытекающим из подпункта «в» пункта 14 Порядка № 230.

Также указано, что результаты МЭЭ, оформленные соответствующим актом, являются основанием (в случае необходимости), в том числе для проведения ЭКМП.

Специалист-эксперт в соответствии со своими функциями проводит отбор случаев для экспертизы качества медицинской помощи и обосновывает необходимость ее проведения, подготавливает документацию, необходимую эксперту качества медицинской помощи для проведения экспертизы качества медицинской помощи (пункт 80 Порядка).

При признаках неблагоприятного исхода заболевания, развития осложнений, летального исхода и т.д., в полученной жалобе на качество медицинской помощи, целесообразно проводить экспертизу качества медицинской помощи без этапа медико-экономической экспертизы.

Об основании проведения ЭКМП – первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей

ФФОМС уточнил, что целевые ЭКМП по данному основанию проводятся с целью выявления нарушений при оказании медицинской помощи застрахованному как возможных причин потери трудоспособности взрослых инвалидизации детей, не имевших хронических заболеваний и не состоявших на диспансерном учете.

При этом отбор случаев первичного выхода на инвалидность для проведения ЭКМП осуществляется по признакам в счетах (реестрах счетов).

Об основании проведения целевых МЭЭ и ЭКМП — повторное (обоснованное) обращение по поводу одного и того же заболевания

По мнению ФФОМС по данному поводу целесообразно проведение медико-экономической экспертизы. В соответствии с частью 9 статьи 40 ФЗ №326 результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (приложение 3 к Порядку), являются основанием (в случае необходимости), в том числе для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

При этом согласно пунктам 14 и 26 Порядка № 230 при проведении экспертиз по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления на оплату счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).

Отбор на целевые экспертизы случаев повторных обращений при оказании медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях осуществляется в отношении первичных и повторных законченных случаев лечения. При этом обращением по поводу заболевания в амбулаторно-поликлинических условиях считается законченный случай лечения с кратностью не менее двух посещений по поводу одного заболевания.

Критерием одного и того же заболевания при отборе случаев повторных обращений является код МКБ- 10 пересмотра на уровне трехзначных рубрик (или до 5 символов).

При этом ФФОМС обратил внимание на то, что проведение гемодиализа при хронической почечной недостаточности, однократные посещения, связанные с выпиской рецептов, выдачей медицинских справок и заключений возможно исключить из выборки для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи.

Об основании проведения целевых МЭЭ и ЭКМП — заболевания с удлиненными или укороченными сроками лечения

ФФОМС в своем письме № 8541/30-5/и уточнил, что целевые экспертизы по случаям оказания медицинской помощи с удлиненными или укороченными сроками лечения более чем на 50% осуществляются с целью выявления причин недостижения запланированного результата лечения в сроки, установленные:

  • стандартами медицинской помощи;
  • клиническими рекомендациями;
  • среднесложившимися для всех застрахованных лиц в отчетном периоде (с заболеванием, для которого отсутствует стандарт).

Целесообразность проведения того или иного вида экспертного контроля определяется организатором контроля в зависимости от особенностей каждого конкретного случая.

Если по итогам проведенной медико-экономической экспертизы необходимо дальнейшее проведение контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи с привлечением эксперта качества медицинской помощи (например, с целью уточнения характера выявленных дефектов и их последствий), следует обеспечить организацию экспертизы качества медицинской помощи по данному страховому случаю.

Также ФФОМС обращает внимание на то, что одновременное проведение нескольких экспертиз: целевых МЭЭ и целевых ЭКМП по одному случаю оказания медицинской помощи и, следовательно, одновременное оформление нескольких актов контроля не предусмотрено законодательством в сфере обязательного медицинского страхования.

kormed.ru

Порядок экспертизы СМО

В существующий порядок организации и проведения контроля объемов, качества и условий оказания медпомощи  по обязательному медицинскому страхованию ФФОМС РФ внесены важные изменения, которые необходимо учитывать сотрудникам медицинских учреждений, взаимодействующим со страховыми организациями.

Данный порядок регламентирован в приказе ФФОМС  № 230 от 01.12.2010, новые изменения введены приказом ФФОМС № 130 от 21.07.2015 года и вступили в силу 19.08.2015 года.

Больше статей в журнале «Управление качеством в здравоохранении» Активировать доступ

В статье рассмотрены основные аспекты экспертной деятельности СМО, изменение которых представляет большой практический интерес для руководителей медучреждений.

Сроки проведения экспертизы

Новым требованием для страховых медицинских организаций стало проведение экспертиз в течение месяца после выставления счетов на оплату медпомощи застрахованным лица.

Разногласия на практике часто вызывает вопрос определения даты предоставления счета на оплату.

Разберем этот вопрос, обратившись к Правилам ОМС.

В п. 126 Правил предусмотрено, что медучреждение должно ежемесячно формировать и предоставлять в СМО счета на оплату медпомощи, а также реестр счетов. Данный счет необходимо заверить подписью главного бухгалтера и главного врача медучреждения, поставить на нем печать организации.

В соответствии с типовым договором на оказание медпомощи по ОМС, медучреждение должно предоставлять счет и реестр счетов на оплату медпомощи, оказанной застрахованным лицам в рамках ОМС в СМО в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным.

Исходя из этого, датой, от которой определяется срок проведения экспертиз, является день предоставления медучреждением надлежаще заверенных и подписанных счетов и реестров счетов на оплату медпомощи.

Сроки проведения целевой экспертизы

По отдельным видам экспертиз Порядок предусматривает особые сроки их выполнения.

Проведение медико-экономической или КМП экспертизы  (целевой экспертизы) по жалобе застрахованного лица не зависит от времени, которое прошло с момента оказания ему медпомощи. Проведение такой экспертизы проводится в соответствии с ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан РФ».

Сроки проведения экспертиз КМП могут быть продлены, если существует необходимость получения результатов вскрытия при летальном случае, а также при проведении расследования Роспотребнадзором, а также в  иных случаях. Эти случаи предусмотрены п. 24 Порядка.

Независимо от времени, прошедшего с момента оказания медпомощи,  целевая экспертиза КМП проводится в случае выявления случаев летальных исходов, внутрибольничных инфекций, различных осложнений, а также в случае первичного выхода на инвалидность граждан трудоспособного возраста. Проводится такая экспертиза по результатам рассмотрения жалоб, по запросам прокуратуры, надзорных органов и иных государственных органов и организаций.

После предоставления счетов на оплату и реестров счетов, в течение месяца проводятся организационные экспертные мероприятий (запросы документов и материалов, анализы и др.).

Сроки проведения плановой экспертизы

Плановые экспертизы качества медпомощи проводятся в каждом медучреждении, оказывающем помощь в рамках ОМС не реже раза в год в соответствии с графиком проверок. Ежемесячное проведение таких экспертиз в каждом медучреждении действующим законодательством не предусмотрено.

Сроки проведения тематической медико-экономической экспертизы

Проведение таких экспертиз проводится в соответствии с планом, согласованным территориальным фондом ОМС. Отбор случаев производится в пределах года, с даты предоставления реестров счетов и счетов к оплате.

Объем экспертизы

Из положений Порядка, касающихся объемов экспертиз (п. 17, п. 30), исключен термин «плановые», поэтому теперь минимальный регламентированный объем экспертиз качества   медпомощи и медико-экономических экспертиз включает в себя как плановые, так и  целевые.

Данные изменения для медучреждения имеют несколько последствий.

  • Возможно увеличение объема целевых экспертиз.
  • Может сократиться общий объем экспертиз СМО.

Факторы, влияющие на объем экспертиз, выполняемых СМО

  • Доля выявленных нарушений по медико-экономическим экспертизам. Если в течение месяца количество нарушений при оказании медпомощи превысит 30% от проверенных случаев, то в следующем месяце объем данных экспертиз увеличивается вдвое по сравнению с предыдущим месяцем.
  • Составление поручений территориальными ФОМС по организации целевых или тематических экспертиз по качеству медпомощи в медицинских организациях.

Принципы проведения экспертиз КМП

В соответствии с изменениями Порядка, экспертиза качества медпомощи проводится путем оценивания соответствия представленной больному лицу медпомощи  договору по оказанию медпомощи в рамках ОМС, а также порядкам и стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям и сложившейся врачебной практике.

В ФЗ «Об охране здоровья граждан в РФ» указано, что клинические рекомендации и протоколы лечения по вопросам оказания медпомощи разрабатываются и утверждаются профессиональными медицинскими некоммерческими организациями.

Проведение экспертизы качества оказания медицинской помощи возможно при высоком профессиональном уровне эксперта. В рамках этого положения, проводятся мероприятия, направленные на  повышение профессионализма экспертов КМП, в том числе и усиление взаимодействия с Национальной медицинской палатой, формирование реестра экспертов КМП.

Дефекты и нарушения при оказании медицинской помощи

В новой редакции Порядка добавлено описание нарушений и дефектов при оказании медпомощи. Вместе с этим, в тексте уточнены положения некоторых терминов, которые используются специалистами при описании нарушений, описаны критерии некоторых из нарушений.

Например, в пункте 3.11. Перечня ятрогенное заболевание описано как возникновение новых заболеваний или ухудшение состояния здоровья человека, что обусловлено неблагоприятными последствиями медицинского воздействия.

Под причинением вреда здоровью застрахованным лицам в Перечне понимается такое ухудшение состояния здоровья человека, которое выражается в заболеваниях, телесных повреждениях, патологических состояниях и возникновение этих состояний связано с воздействием факторов окружающей среды (физических, химических, биологических и др.).

Приведены объективные причины непредоставления медицинской документации, к которым относятся: изъятие документации уполномоченным и органами, наличие запроса от застрахованного лица, которое оформлено в установленном законом порядке.

Изменены формулировки некоторых нарушений, включенных в перечень:

  • Нарушение, связанное с взиманием платы с застрахованных лиц за оказанную медпомощь по территориальной программе ОМС (п. 1.4.) – из формулировки убрано уточнение, связанное с «добровольным медицинским страхованием или в виде оказания платных медицинских услуг».
  • Нарушение, связанное с приобретением пациентом в период пребывания в стационаре лекарственных средств из Перечня ЖНВЛП дополнено тем, что данное нарушение распространяется также и на случаи приобретения лекарственных препаратов не только заинтересованным лицом, но и лицом, действующим в интересах пациента.
  • Утратил силу п. 3.9.
  • Отменены пункты 4.6.1. и 4.6.2., в связи с чем изменилась формулировка положения 4.6.     

Изменения оформления актов экспертизы

Согласно новым изменениям, акты экспертизы качества медпомощи и медико-экономической экспертизы  должны быть подписаны не только  экспертом-специалистом, но и но и руководителем соответствующей страховой медицинской организации. Также акт должен быть заверен печатью.

Итоговым документом медико-экономической экспертизы   являются акты целевой или плановой медико-экономической экспертизы.

В акте экспертизы  качества медпомощи должны быть указаны фамилия, имя, отчество эксперта, или его идентификационный код.

Материал проверен экспертами Актион Медицина

www.zdrav.ru

Письмо ФФОМС от 17.02.2016 N 1205/26-4/и

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПИСЬМО
от 17 февраля 2016 г. N 1205/26-4/и

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования по вопросам реализации Федерального закона от 30.12.2015 N 432-ФЗ «О внесении изменений в статью 25 Закона Российской Федерации «Об организации страхового дела в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» сообщает.

1. О дате начала формирования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования для финансового обеспечения мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования (далее — соответственно НСЗ, территориальный фонд, мероприятия).

Положения статьи 2 Федерального закона от 30.12.2015 N 432-ФЗ «О внесении изменений в статью 25 Закона Российской Федерации «Об организации страхового дела в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» вступили в силу 30.12.2015.

Таким образом, формирование средств для финансового обеспечения мероприятий осуществляется по результатам применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в соответствии с актами медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (далее — соответственно МЭК, МЭЭ, ЭКМП), датированными, начиная с 30.12.2015.

2. По вопросу формирования в составе НСЗ средств для финансового обеспечения мероприятий по результатам проводимого территориальным фондом контроля за деятельностью страховой медицинской организации.

Формирование в составе НСЗ средств для финансового обеспечения мероприятий при применении территориальным фондом санкций к медицинским организациям осуществляется в соответствии с положениями пункта 1 части 6.3 статьи 26 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон N 326-ФЗ) в случае проведения территориальным фондом в рамках контроля за деятельностью страховых медицинских организаций МЭК, МЭЭ, ЭКМП, в том числе повторно.

В соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230, в случае выявления территориальным фондом обязательного медицинского страхования при проведении реэкспертизы нарушений, пропущенных страховой медицинской организацией в ходе медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи, страховая медицинская организация утрачивает право использования мер, применяемых к медицинской организации, по своевременно не обнаруженному дефекту медицинской помощи и/или нарушению при оказании медицинской помощи.

При этом размер средств для финансового обеспечения мероприятий, сформированный в составе НСЗ по результатам проведения страховой медицинской организацией контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, корректируется с учетом результатов реэкспертизы.

Обращаем внимание, что средства для финансового обеспечения мероприятий не формируются за счет средств от применения территориальным фондом в соответствии с частью 14 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ санкций к страховым медицинским организациям за нарушения ими договорных обязательств.

3. По вопросу порядка формирования в составе НСЗ средств для финансового обеспечения мероприятий в случае отсутствия у страховой медицинской организации остатка целевых средств после завершения расчетов с медицинскими организациями за отчетный месяц (размер принятых к оплате счетов больше размера фактического объема финансирования страховой медицинской организации, рассчитанного по дифференцированному подушевому нормативу).

Формирование страховой медицинской организацией средств в целях их последующего направления территориальным фондом в медицинские организации для финансового обеспечения мероприятий и собственных средств осуществляется до проведения окончательных расчетов страховой медицинской организации с медицинскими организациями за оказанную медицинскую помощь.

При недостатке целевых средств, полученных по заявкам для оплаты медицинской помощи, необходимые средства предоставляются из НСЗ территориального фонда, сформированного для дополнительного финансового обеспечения реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (пункт 1 части 6 статьи 26 Федерального закона N 326-ФЗ).

В случаях применения положений, установленных пунктом 2 приказа Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 N 1030н (ред. от 16.11.2015) «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» (увеличение размера средств заявки на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи на декабрь до 95%), в целях формирования средств, предусмотренных пунктом 2 части 6.3 статьи 26 Федерального закона N 326-ФЗ, страховая медицинская организация вправе осуществить уменьшение размера целевых средств, направляемых на оплату медицинской помощи, с учетом результатов МЭК, МЭЭ и ЭКМП в следующем отчетном периоде.

Кроме того, остаток неиспользованных целевых средств, возвращенный в территориальный фонд в соответствии с пунктом 112.2 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (далее — Правила ОМС), ОМС, может быть заявлен страховой медицинской организацией для оплаты медицинской помощи в последующие периоды в случае превышения для данной страховой медицинской организации в отчетном месяце фактического объема средств на оплату медицинской помощи над объемом средств для оплаты медицинской помощи, определенным с учетом дифференцированных подушевых нормативов.

Указанный механизм при сбалансированном и соответствующем потребностям застрахованных лиц планировании на год объемов медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования позволяет нивелировать сезонные колебания заболеваемости населения при оплате медицинской помощи.

4. По вопросу предоставления страховой медицинской организации из бюджета территориального фонда средств, сформированных в составе НСЗ для финансового обеспечения мероприятий, при недостатке у страховой медицинской организации остатка целевых средств после завершения расчетов с медицинскими организациями за отчетный месяц (размер принятых к оплате счетов больше размера фактического объема финансирования страховой медицинской организации, рассчитанного по дифференцированному подушевому нормативу).

Средства, сформированные в составе НСЗ в соответствии с частью 6.3 статьи 26 Федерального закона N 326-ФЗ для финансового обеспечения мероприятий, не могут быть источником дополнительного финансового обеспечения реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования.

5. О возможности пополнения НСЗ в части средств для финансового обеспечения мероприятий из средств, сформированных для дополнительного финансового обеспечения реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования, при недостатке у страховой медицинской организации остатка целевых средств после завершения расчетов с медицинскими организациями за отчетный месяц (размер принятых к оплате счетов больше размера фактического объема финансирования страховой медицинской организации, рассчитанного по дифференцированному подушевому нормативу).

Средства, сформированные в составе НСЗ в соответствии с частью 6.1 статьи 26 Федерального закона N 326-ФЗ для дополнительного финансового обеспечения реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования, не могут быть источником финансового обеспечения мероприятий.

6. По вопросу предоставления страховой медицинской организации ранее возвращенного ею в бюджет территориального фонда остатка неиспользованных целевых средств, в целях последующего формирования средств для финансового обеспечения мероприятий, при недостатке у страховой медицинской организации остатка целевых средств после завершения расчетов с медицинскими организациями за отчетный месяц (размер принятых к оплате счетов больше размера фактического объема финансирования страховой медицинской организации, рассчитанного по дифференцированному подушевому нормативу).

При отсутствии у страховой медицинской организации остатка целевых средств в размере, необходимом для формирования средств для финансового обеспечения мероприятий, недостающие средства могут быть удержаны территориальным фондом из ранее возвращенного страховой медицинской организации в бюджет территориального фонда остатка целевых средств.

7. По вопросу формирования в составе НСЗ средств для финансового обеспечения мероприятий, в случае повторного выставления медицинской организацией счетов, ранее отклоненных по результатам МЭК.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования не усматривает наличие правовых оснований для применения положений, установленных пунктом 128 Правил ОМС (повторное выставление медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи), не в полном объеме, а также возможность корректировки сформированного размера средств для финансового обеспечения мероприятий по ранее отклоненным, повторно выставленным и принятым к оплате счетам.

В целях недопущения необоснованного уменьшения средств, направляемых на оплату медицинской помощи, директорам территориальных фондов совместно со страховыми медицинскими организациями целесообразно провести соответствующую разъяснительную работу с медицинскими организациями, обратив особое внимание на отсутствие зависимости размера средств от применения к медицинской организации санкций в соответствии со статьей 41 Федерального закона N 326-ФЗ и размера финансового обеспечения осуществляемых в ней мероприятий.

Кроме того, обращаем особое внимание, что в соответствии с Порядком ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 N 29н, территориальный фонд в течение двух рабочих дней на основании регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет автоматизированную обработку полученных от медицинских организаций сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Медицинская организация по результатам автоматизированной обработки территориальным фондом сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, представляет их в страховые медицинские организации в объеме и сроки, установленные договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

После проведения обработки территориальным фондом указанных сведений повторно предъявленные медицинской организацией на оплату счета, в основном, не должны содержать нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, предусмотренные разделом 5 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

При этом нарушения, установленные пунктом 5.2 указанного перечня, должны быть исключены медицинскими организациями до предъявления в страховую медицинскую организацию счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи и составления акта МЭК.

8. По вопросу контроля полноты перечисления страховой медицинской организацией в территориальный фонд средств, предназначенных для финансового обеспечения мероприятий.

Проверка полноты перечисления страховой медицинской организацией средств для последующего финансового обеспечения территориальным фондом мероприятий осуществляется на основе сведений, указанных в акте сверки расчетов, подписанном в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, и в назначении платежа при направлении страховой медицинской организацией указанных средств в бюджет территориального фонда.

9. По вопросу внесения изменений в нормативные правовые акты, регламентирующие порядок формирования и использования сформированных в составе НСЗ территориального фонда средств для финансового обеспечения мероприятий.

В настоящее время в целях реализации мероприятий разрабатываются необходимые нормативные правовые акты Правительства Российской Федерации, Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 25.08.2012 N 851 «О Порядке раскрытия федеральными органами исполнительной власти информации о подготовке проектов нормативных правовых актов и результатах их общественного обсуждения» указанные акты размещены на Едином портале раскрытия информации о подготовке федеральными органами исполнительной власти проектов нормативных правовых актов и результатах их общественного обсуждения (www.regulation.gov.ru).

Председатель
Н.Н.СТАДЧЕНКО

rulaws.ru

Письмо ФФОМС от 13.09.2016 N 8541/30-5/и

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПИСЬМО
от 13 сентября 2016 г. N 8541/30-5/и

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования по вопросу проведения целевых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи информирует.

Порядок организации и проведения медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, осуществляемых в рамках контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее — Порядок), утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230, зарегистрирован Минюстом России от 28.01.2011 N 19614.

Основания проведения целевых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи (в 100% страховых случаев) установлены пунктами 14 и 25 Порядка.

В соответствии с пунктами 14 и 24 Порядка целевые экспертизы проводятся в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

1. При получении жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации проведение целевой медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи и осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 2 мая 2006 года N 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» (далее — Федеральный закон N 59-ФЗ) и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан.

В случае получения жалобы на доступность медицинской помощи проводится медико-экономическая экспертиза.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон N 326-ФЗ) результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (приложение 3 к Порядку), являются основанием (в случае необходимости), в том числе для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Специалист-эксперт в соответствии со своими функциями проводит отбор случаев для экспертизы качества медицинской помощи и обосновывает необходимость ее проведения, подготавливает документацию, необходимую эксперту качества медицинской помощи для проведения экспертизы качества медицинской помощи (пункт 80 Порядка).

При признаках неблагоприятного исхода заболевания, развития осложнений, летального исхода и т.д., в полученной жалобе на качество медицинской помощи, целесообразно проводить экспертизу качества медицинской помощи без этапа медико-экономической экспертизы.

Согласно пункту 24 Порядка при необходимости получения результатов патологоанатомического вскрытия при летальном исходе, результатов расследования Роспотребнадзора при внутрибольничном инфицировании и иных случаях в соответствии с законодательством Российской Федерации и нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти, срок проведения экспертизы качества медицинской помощи продлевается.

Организационные экспертные мероприятия (например, запрос материалов, необходимых для проведения экспертизы качества медицинской помощи и их анализ, переговоры с экспертом качества необходимой специальности) осуществляются в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам.

В соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона N 59-ФЗ в исключительных случаях, а также в случае направления запроса, предусмотренного частью 2 статьи 10 Федерального закона N 59-ФЗ, руководитель государственного органа или органа местного самоуправления, должностное лицо либо уполномоченное на то лицо вправе продлить срок рассмотрения обращения не более чем на 30 дней, уведомив о продлении срока его рассмотрения гражданина, направившего обращение.

2. Первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.

Целевые экспертизы качества медицинской помощи в связи с первичным выходом на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей проводятся с целью выявления нарушений при оказании медицинской помощи застрахованному как возможных причин потери трудоспособности взрослых и инвалидизации детей, ранее не имевших хронических заболеваний и не состоявших на диспансерном учете.

Отбор случаев первичного выхода на инвалидность для проведения экспертизы качества медицинской помощи осуществляется по признакам в счетах (реестрах счетов).

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 09.09.2016 N 169 внесены изменения в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 N 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» в части добавления поля «первичный выход на инвалидность» (Приложение Д, таблица Д1).

3. Повторное (обоснованное) обращение по поводу одного и того же заболевания.

По данному поводу целесообразно проведение медико-экономической экспертизы. В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (приложение 3 к Порядку), являются основанием (в случае необходимости), в том числе для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Целевые экспертизы проводятся с целью выявления причин недостижения запланированного результата лечения или неудовлетворенности ее результатом застрахованным лицом при его первичном обращении в медицинскую организацию.

Согласно пунктам 14 и 26 Порядка при проведении экспертиз по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления на оплату счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).

Отбор на целевые экспертизы случаев повторных обращений при оказании медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях осуществляется в отношении первичных и повторных законченных случаев лечения. При этом обращением по поводу заболевания в амбулаторно-поликлинических условиях считается законченный случай лечения с кратностью не менее двух посещений по поводу одного заболевания.

Критерием одного и того же заболевания при отборе случаев повторных обращений является код Международной классификации болезней 10 пересмотра на уровне трехзначных рубрик (или до 5 символов).

Проведение гемодиализа при хронической почечной недостаточности, однократные посещения, связанные с выпиской рецептов, выдачей медицинских справок и заключений возможно исключить из выборки для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи.

4. Заболевания с удлиненным или укороченным сроком лечения.

Целевые экспертизы по случаям оказания медицинской помощи с удлиненными или укороченными сроками лечения более чем на 50% осуществляются с целью выявления причин недостижения запланированного результата лечения в сроки, установленные стандартами медицинской помощи, клиническими рекомендациями, среднесложившимися для всех застрахованных лиц в отчетном периоде (с заболеванием, для которого отсутствует стандарт).

Целесообразность проведения того или иного вида экспертного контроля определяется организатором контроля в зависимости от особенностей каждого конкретного случая.

Если по итогам проведенной медико-экономической экспертизы необходимо дальнейшее проведение контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи с привлечением эксперта качества медицинской помощи (например, с целью уточнения характера выявленных дефектов и их последствий), следует обеспечить организацию экспертизы качества медицинской помощи по данному страховому случаю.

Одновременное проведение нескольких экспертиз: целевых медико-экономических и целевых экспертиз качества медицинской помощи по одному случаю оказания медицинской помощи и, следовательно, одновременное оформление нескольких актов контроля не предусмотрено законодательством в сфере обязательного медицинского страхования.

5. Согласно пункту 51 Порядка территориальный фонд обязательного медицинского страхования, в том числе согласовывает планы проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Страховые медицинские организации обязаны выполнить минимальные объемы экспертиз, регламентированные пунктами 17 и 30 Порядка, определенные планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

При этом следует учитывать, что конкретные объемы экспертиз в каждой из проверяемых медицинских организаций целесообразно определять пропорционально числу принятых от данной медицинской организации к оплате счетов по законченным случаям лечения за проверяемый период времени.

При недостаточном количестве законченных случаев лечения в отчетном периоде для проведения медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи в объеме, определенном Порядком, считаем возможным предусмотреть проведение экспертных мероприятий в сроки, согласованные с территориальным фондом обязательного медицинского страхования, с внесением изменений и дополнений в план проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Председатель
Н.Н.СТАДЧЕНКО

rulaws.ru

Экспертиза качества медицинской помощи

ФАКУЛЬТЕТ МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА подготовил для своих читателей новую статью по вопросам, связанным с экспертизой качества медицинской помощи.

Данная тема является очень актуальной на сегодняшний день, поскольку с 1 июля 2017 года начал действовать Приказ Минздрава России от 10 мая 2017 года № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (далее – Приказ № 203н) (до этого действовал Приказ Минздрава России от 07.07.2015 № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (далее- Приказ № 422ан) на основании которого стало возможным проведение экспертизы качества медицинской помощи).

Обращаем внимание наших читателей на то обстоятельство, что на сегодняшний день экспертиза качества медицинской помощи производится не только в рамках программ обязательного медицинского страхования, но и вне ее рамок на основании Приказа Минздрава России от 16.05.2017 № 226н, о чем речь пойдет далее в настоящей статье.

В случае же когда медицинская помощь была оказана платно, для определения качества медицинской помощи пациент имеет право воспользоваться всеми возможными правовыми средствами, предоставленными ему законодательством РФ (например, получить заключение в независимой экспертной организации (ст. 41 Федерального закона от 31.05.2001 № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации»), получить консультацию или заключение на основании медицинской документации у другого специалиста (ч. 4 ст. 22 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ») и др.).

Качество медицинской помощи

Качество медицинской помощи является одним из важнейших средств реализации права на здоровье граждан, поскольку именно от него в значительной степени зависит результат медицинского вмешательства, и, как следствие, то, какое влияние на жизнь и здоровье пациента — это вмешательство окажет.

Легальное определение качества медицинской помощи было дано в п. 21 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 323-ФЗ), в соответствии с которым качество медицинской помощи представляет собой совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Отметим, что данное определение представляется неполноценным, поскольку помимо указанных критериев существуют и иные показатели, отражающие качественность медицинской помощи, а в случае, если вывод о качестве медицинской помощи будет основываться исключительно на трех названных критериях, он может оказаться неверным.

Более широкое определение качества медицинской помощи было дано в Приказе Минздрава РФ от 22.01.2001 № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении», в соответствии с которым качество медицинской помощи – это система критериев, позволяющих определить качество оказания медицинской помощи как в определенном медицинском учреждении, у определенного врача, на определенной территории, так и отдельному больному.

Подробнее с вопросами качества медицинской помощи вы можете ознакомиться в нашей статье под названием «Качество медицинских услуг и претензии пациентов».

Немного о медицинской экспертизе

Любая медицинская экспертиза представляет собой проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление состояния здоровья гражданина, в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина (ч. 1 ст. 58 ФЗ № 323-ФЗ)

На сегодняшний день, законодательством предусмотрены следующие виды медицинских экспертиз в РФ (ч. 2 ст. 58 ФЗ № 323-ФЗ):

  • экспертиза временной нетрудоспособности;
  • медико-социальная экспертиза;
  • военно-врачебная экспертиза;
  • судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы;
  • экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией;
  • экспертиза качества медицинской помощи.

Кроме того, ч. 3 и 4 ст. 58 ФЗ № 323-ФЗ установлено, что граждане имеют право на проведение независимой медицинской экспертизы в порядке и в случаях, которые установлены положением о независимой медицинской экспертизе, утверждаемым Правительством Российской Федерации (данное положение пока не принято), а также на проведение независимой военно-врачебной экспертизы в определенном случае (установленном ст. 61 ФЗ № 323-ФЗ).

Правовая регламентация экспертизы качества медицинской помощи

В сегодняшней статье речь пойдет об экспертизе качества медицинской помощи.

Правовые основы экспертизы качества медицинской помощи установлены в ст. 64 ФЗ № 323-ФЗ, а также в ч. 6 и 7 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 326-ФЗ).

Так, в соответствии со ст. 64 ФЗ № 323-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки таких показателей, как:

  • Своевременность оказания медицинской помощи;
  • Правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации;
  • Степень достижения запланированного результата.

При этом, критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих:

  • Порядков оказания медицинской помощи;
  • Стандартов медицинской помощи;
  • Клинических рекомендаций (протоколов лечения).

Ч. 3 ст. 64 ФЗ № 323-ФЗ указывает на то, что экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), проводится в соответствии с законодательством РФ об ОМС. Речь идет о Федеральном законе от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), который дает формулировку контрольной функции: «контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи».

Ст. 40 ФЗ № 326-ФЗ посвящена вопросам организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и определяет экспертизу качества медицинской помощи как одно из средств контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Кроме того, вопросы, связанные с экспертизой качества медицинской помощи регламентируются п. 20 – 37 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Приказ ФФОМС № 230). С подробной информации о контроле качества медицинской помощи в сфере ОМС Вы можете ознакомиться в нашей одноименной статье.

Существенным нововведением в сфере проведения экспертизы качества оказания медицинской помощи стало вступление в силу 24.08.2015 г. Приказа Минздрава № 422ан, однако уже с 1 июля 2017 года он утратил силу.

Немного О Приказе Минздрава России № 422ан

В Приказе Минздрава № 422ан критерии оценки качества медицинской помощи были сформированы по группам заболеваний или состояний.

Кроме того, названным приказом критерии были распределены по двум группам, в зависимости от формы получения медицинской помощи — в амбулаторных условиях или применяемые в стационарных условиях и условиях дневного стационара.

В Приказе был также утвержден перечень заболеваний и состояний, при которых применяются критерии оценки качества медицинской помощи. К данным заболеваниям относились, в частности, болезни эндокринной системы, нервной системы, крови, кроветворных органов, органов дыхания, пищеварения, мочеполовой системы, травмы, отравления, хромосомные нарушения, беременность, роды и некоторые другие заболевания, и состояния.

Приказом Минздрава № 422ан впервые были введены общие критерии оценки своевременности медицинской помощи, критерии оценки качества лекарственной терапии и ряд других критериев.

Важными критериями качества оказания помощи, в соответствии с Приказом Минздрава № 422ан так же являлись проведение первичного осмотра пациента при внезапных острых заболеваниях не позднее двух часов с момента поступления пациента в приемной отделение, установление клинического диагноза при поступлении пациента по экстренным показаниям не позднее 24 часов с момента поступления его в профильное отделение, формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза.

Кроме того, приказ регламентирует такие критерии, как своевременное заполнение медицинской документации, наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, в случае необходимости при лечении в стационарных условиях – перевод пациента в другую медицинскую организацию.

Таким образом, о качестве оказания медицинской помощи эксперты должны были судить на основе соблюдения требований, предъявляемых к ведению медицинской документации, своевременному и точному внесению в нее записей, первичному осмотру пациента, срокам оказания помощи, формированию плана лечения, установлению предварительного клинического диагноза, обоснованному назначению лекарственных препаратов, результатам лечения и ряду других критериев.

О Приказе Минздрава России от 10 мая 2017 года № 203н

С 1 июля 2017 года вступил в действие Приказ Минздрава России от 10.05.2017 № 203н, которым были утверждены новые Критерии оценки качества медицинской помощи» (до указанной даты действовали Критерии, утвержденные Приказом Минздрава России от 07.07.2015 № 422ан).

В данном акте Критерии разграничены по:

  • условиям оказания медицинской помощи: в амбулаторных условиях; условиях дневного стационара и стационарных условиях;
  • по группам заболеваний (состояний) (включат в себя 18 групп) с разбивкой на подгруппы.

Внимание остановим на Критериях по группам заболеваний (состояний). В Порядке № 203н выделены Критерии всего по 18 группам заболеваний (состояний), в то время как на практике таких групп значительно больше, что подтверждается, например, «Международной классификацией болезней МКБ-10». Кроме того, Критерии по группам заболеваний (состояний) в новом Порядке № 203н определены только в отношении специализированных видов медицинской помощи (а согласно ст. 32 ФЗ № 323-ФЗ медицинская помощь также бывает первичной, скорой и паллиативной).

В Порядке № 203н четко выделено 18 групп заболеваний, для каждой из которых существуют свои критерии (например, выполнен/не выполнен осмотр врачом-специалистом; выполнено/не выполнено то или иное исследование).

Подпишитесь на нас

Подпишись на рассылку и получай первым самую свежую и актуальную информацию от Факультета Медицинского Права.

Отправляя заявку, вы соглашаетесь с условиями обработки и использования персональных данных.

Несмотря на то, что Порядком № 203н выделено 18 групп заболеваний, это не означает, что Критерии можно будет применять для всех заболеваний, которые возможно отнести к конкретной группе. А именно, законодатель в каждой группе выделил только несколько заболеваний, для которых и разработал Критерии. Например, при болезнях глаза и его придаточного аппарата возможно будет применить критерии качества при оказании специализированной медицинской помощи:

  • взрослым при дегенерации макулы и заднего полюса;
  • взрослым и детям при язве роговицы;
  • взрослым при диабетической ретинопатии;
  • взрослым при старческих катарактах и других катарактах;
  • взрослым при глаукоме;
  • взрослым при воспалительных заболевания роговицы;
  • детям при другой пролиферативной ретинопатии (ретинопатии недоношенных).

То есть при оказании специализированной медицинской помощи при ином заболевании глаза, например, при тромбозе вен сетчатки, нет возможности применить Критерии Порядка № 203н, несмотря на то, что стандарт медицинской помощи больным с указанным забоелванием (при оказании первичной медико – санитарной помощи) давно утвержден (Приказ Минздрава России от 24.12.2012 № 1491н).

Виды экспертизы качества медицинской помощи в рамках ОМС

В соответствии с п. 23 Приказа ФФОМС № 230 экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться в двух видах:

  • Целевая экспертиза качества медицинской помощи;
  • Плановая экспертиза качества медицинской помощи.

При этом целевая экспертиза качества медицинской помощи должна проводиться в следующих случаях (п. 25 Приказа ФФОМС № 230):

  • Получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;
  • Летальных исходов при оказании медицинской помощи;
  • Внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;
  • Первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
  • повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 15 дней — при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 30 дней — при повторной госпитализации; в течение 24 часов от момента предшествующего вызова — при повторном вызове скорой медицинской помощи.

Плановая же экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и проводится по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранным методом случайной выборки и по тематически однородной совокупности случаев. (п. 29 и 31 Приказа ФФОМС № 230).

Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок (пункт 51 раздела VII настоящего Порядка). ФФОМС № 230).

Кто проводит экспертизу экспертизу в рамках ОМС

В соответствии с ч. 7 ст. 40 ФЗ № 326-ФЗ и п. 22 Приказа ФФОМС № 230 экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.

Экспертом качества медицинской помощи может быть врач — специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

Об экспертизе качества медицинской помощи вне рамок ОМС

Порядок осуществления данного вида экспертизы действует с 12 июня 2017 года на основании Приказа Минздрава России от 16.05.2017 № 226н (далее – Приказ № 226н). Данная экспертиза проводится вне рамок ОМС только при осуществлении контроля качества и безопасности медицинской деятельности органами надзора:

  • при осуществлении государственного контроля – Росздавнадзором (в рамках 2 видов проверок (информация указана выше)
  • при осуществлении ведомственного контроля — федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов РФ (Минздравом России, ФМБА, Минздравами, Департаментами, Комитетами здравоохранения субъектов РФ) в подведомственных им медицинских организациях.

ЭКМП в рамках государственного контроля проводится аттестованными в установленном порядке экспертами, привлекаемыми органами Росздравнадзора к проведению мероприятий по контролю.

Что касается ЭКМП ведомственного контроля, то здесь она проводится привлекаемыми органами надзора учеными и специалистами. При этом Приказом № 226н требований к уровню образования и стажу работы для ученых и специалистов, которые могут привлекаться органами надзора для осуществления ведомственного контроля не предусмотрено. (Более подробно О Порядке ЭКМП вне рамок ОМС читайте в новости «Не прошло и 5 лет как Минздрав утвердил порядок проведения ЭКМП вне рамок ОМС».

О докладе Федеральной антимонопольной службы по проблеме экспертизы качества медицинской помощи

В заключении статьи информируем наших читателей, о том, что Федеральной антимонопольной службой (ФАС) был подготовлен доклад о проблемах государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности за 2015 год, который, в частности, затрагивал проблему проведения экспертизы качества медицинской помощи (http://udmurtia.fas.gov.ru/analytic/16511).

По результатам проверки системы государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности ФАС пришел к выводу, что страховые компании, работающие в системе Обязательного медицинского страхования и Росздравнадзор, проводят экспертизу качества медицинской помощи незаконно.

Обосновывается данный вывод тем, что поскольку экспертиза качества медицинской помощи относится к работам (услугам), составляющим медицинскую деятельность, она подлежит лицензированию. Но, при этом, ни фонды обязательного медицинского страхования, ни страховые медицинские организации не имеют соответствующих лицензий на медицинскую деятельность, и, кроме того, не требуют наличия данных лицензий у экспертов, привлекаемых к проведению экспертизы качества медицинской помощи. Следовательно, делает вывод ФАС, экспертиза, проводимая ими, не является законной.

kormed.ru

Будущее – за тематическими экспертизами

15 Сентября 2017

С момента вступления в действие Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании граждан в РФ» прошло 6 лет. Законом была введена норма о свободном выборе гражданином страховой медицинской организации, который должен основываться на конкурентных преимуществах СМО.
С точки зрения граждан, наиболее перспективным и понятным направлением конкуренции страховых компаний может быть конкуренция по качеству оказываемых услуг, связанная в первую очередь с защитой прав застрахованных лиц, развитием системы активного информирования граждан, проведением экспертизы качества оказанной медицинской помощи,разрешением спорных вопросов и жалоб на досудебном и судебном уровнях. 
За прошедшие 6 лет в этом направлении достигнуты немалые успехи. В страховых медицинских организациях возросло количество проводимых экспертиз, принятых и разрешённых жалоб, в том числе и с возмещением необоснованно потраченных личных средств граждан. Более года назад появился институт страховых представителей, в рамках которого начинает активнее развиваться информационное сопровождение застрахованных при оказании медицинской помощи. Но проведение всех этих мероприятий, включая выполнение большого объёма плановых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи (ЭКМП), пока не приводит к желаемому повышению качества и доступности медицинской помощи. Одна из причин этого в том, что массовые экспертные мероприятия, проводимые СМО, носят преимущественно ретроспективный характер. Такие мероприятия, проводимые постфактум, не могут эффективно влиять на профилактику дефектов медицинской помощи, не позволяют превентивно обеспечивать качество медицинской помощи и эффективно управлять им. Поэтому сегодня всё большую актуальность приобретает смена акцентов в экспертной деятельности СМО, и одним из наиболее важных аспектов становятся тематические экспертизы медицинской помощи.
Точно, аккуратно, действенно

Именно тематические экспертизы позволяют обеспечивать и необходимую адресность экспертных действий, и в целом способствовать предупреждению серьёзных дефектов медицинской помощи на этапе её оказания и даже в период подготовки к её оказанию, что и является основной целью системы управления качеством в сфере здравоохранения. Выбор тематики экспертиз должен осуществляться в регионе на коллегиальной основе, например рабочими группами или постоянно действующими комиссиями, созданными при ТФОМС, на основе комплексного анализа показателей деятельности медицинских организаций и результатов предшествующих экспертных мероприятий.

Возможные поводы для проведения таких ЭКМП на текущий момент предусмотрены и Методическими рекомендациями Федерального фонда ОМС № 8546/30-5/и от 15.09.2016, которыми предложен мультидисциплинарный подход к проведению тематических экспертиз. Такими поводами могут быть: 

– жалобы граждан на качество медицинской помощи, в оказаниикоторой принимали участие специалисты разных профилей; 

– случаи, отобранные страховой медицинской организацией по результатам медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, если проведение экспертизы одним экспертом не позволяет сделать заключение об объёме и качестве медицинской помощи; 

– случаи оказания медицинской помощи (в том числе и закончившиеся летальным исходом) при заболеваниях, занимающих лидирующие позиции в динамике и структуре смертности населения на территории как отдельного субъекта РФ, так и России в целом; 

– необходимость контроля качества медицинской помощи в динамике в рамках одной темы, в одних и тех же медицинских организациях, спустя 6 месяцев от предыдущей плановой тематической ЭКМП в целях контроля результатов устранения дефектов медицинской помощи; 

– другие поводы, позволяющие в кратчайшие сроки выявить проблемные зоны в оказании медицинской помощи ненадлежащего качества.

Доступность нужно обеспечить

Всем известен пример обращения пациентки с запущенным онкологическим новообразованием к Президенту России во время прямой линии, после которого проблема низкой доступности оказания онкологической медицинской помощи вызвала особенно серьёзный резонанс. При подобных информационных поводах СМО, используя инструмент тематической экспертизы, в состоянии оперативно подвергать анализу качество и доступность больших массивов медицинской помощи с рисками системных дефектов.   Примером именно такого подхода являются тематические экспертизы, проведённые в 2017 г. в ряде регионов страховой компанией ООО «Росгосстрах-Медицина» по случаям онкологической медицинской помощи. По результатам экспертиз был сделан вывод о фактическом отсутствии системы оказания химиотерапевтической помощи онкологическим больным в рамках стационарозамещающих технологий. Существующий объём коек дневного стационара в проверенных медицинских организациях оказался незначительным и не имел ожидаемого решающего значения для экономики здравоохранения субъектов РФ. 

Основные объёмы дорогостоящей химиотерапевтической помощи продолжали оказываться в круглосуточном стационаре без достаточных к тому оснований. Во многих случаях было установлено, что основные химиотерапевтические препараты вводились в первые 2-3 дня госпитализации, при этом дневниковые записи подтверждали удовлетворительное состояние пациента, отсутствие сопутствующих заболеваний и экстремумов в результатах лабораторных исследований, то есть свидетельствовали об отсутствии необходимости наблюдения пациента в условиях круглосуточного стационара. 

Таким образом, в рамках тематических экспертиз было установлено, что в большинстве случаев весь объём необходимых вмешательств, включая поддерживающую терапию, мог быть выполнен в условиях дневного стационара, следовательно, финансовые средства системы ОМС были израсходованы неэффективно, что особенно недопустимо в условиях экономического кризиса.

Вопросам перепрофилирования части круглосуточных коек в койки дневного стационара стоит уделять особо пристальное внимание в регионах. Это позволяет не только оптимизировать расходы на оказание медицинской помощи, но и существенно сократить очередь пациентов на госпитализацию на циклы химиотерапии в условиях высокой востребованности данной помощи, так как койка дневного стационара может функционировать в 2 или даже 3 смены аналогично койкам дневного пребывания при оказании услуг гемодиализа.         

Клинические рекомендации и химиотерапия

Одновременно рассматривались варианты совершенствования тарифного регулирования с выделением поправочных коэффициентов к тарифам отдельных клинико-статистических групп (КСГ), учитывающих реальные затраты в регионах на главный «КСГ-образующий фактор» – стоимость конкретного препарата или их комбинации, закупленных на конкурсной основе. В рамках проведённых тематических экспертиз были выявлены и системные дефекты в оказании качества онкологической помощи. В большинстве случаев доза введённого пациенту химиотерапевтического препарата не соответствовала расчёту дозы согласно избранной схеме химиотерапии. Отсутствие формулы расчёта разовой дозы химиотерапевтического препарата, обоснования режима химиотерапии, способа и кратности введения лекарственного препарата, длительности курса и аргументации назначения конкретного лекарственного средства или их комбинаций, предусмотренных действующими клиническими рекомендациями (протоколами лечения), является грубым нарушением требований Критериев оценки качества медицинской помощи, утверждённых Минздравом России. 

Проверки также установили отсутствие в медицинской документации онкологических больных формулировок о сопутствующих заболеваниях и (или) соответствующей медикаментозной коррекции, свидетельствующее о недостаточном внимании врачей-химиотерапевтов к состоянию здоровья пациентов. На необходимость надлежащей степени заботливости и внимательности, проявляющихся в активном и целенаправленном клинико-инструментально-лабораторном поиске особенностей организма пациента, своевременном выявлении, консультировании и коррекции сопутствующих основному онкозаболеванию состояний, обычно отягчающих его течение и влияющих на показания и противопоказания к назначению химиотерапии, также указывают Критерии оценки качества медицинской помощи, утверждённые Минздравом России.

Циклы химиотерапии имеют чётко определённые дни (начало и конец) введения препарата и периоды между ними. Однако в ряде случаев проверками установлено невыполнение требований своевременности начала, окончания и возобновления очередного цикла введения химиопрепаратов, предусмотренных Клиническими рекомендациями Ассоциации онкологов России, расценённое как ненадлежащее качество онкологической помощи по критериям своевременности её оказания, правильности выбора методов лечения и степени достижения запланированного результата. Такие выводы следуют и из нормы части 4 статьи 21 Федерального закона № 323-ФЗ: «3) плановая – медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определённое время не повлечёт за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью». Ключевое словосочетание указанной нормы – «определённое время», то есть конкретная дата и время, исключающие любую неопределённость: через несколько дней, через несколько недель, через 3-4 недели, через полгода или год.   Отсутствие у пациента выписки из медицинской карты с указанием «определённого времени» госпитализации на очередной цикл химиотерапии и копии протокола врачебного консилиума, с одной стороны, не позволяет пациенту планировать своё собственное время рационально (труд, отдых, посещение культурных мероприятий), то есть не позволяет создать условий для повышения качества его жизни. С другой стороны, это не позволяет лечащему химиотерапевту и заведующему отделением рационально планировать собственные ресурсы для очередной госпитализации и лечения пациента.

Медицинская карта должна содержать своеобразную «дорожную карту» врача и пациента с включённым в неё календарём циклов химиотерапии, гормонотерапии и сеансов лучевой терапии. Такая дорожная карта для онкологического пациента – важнейшее предложение по результатам тематической ЭКМП и ключевой инструмент восстановления нарушенных прав на медицинскую помощь надлежащего качества и полного объёма.       

Карта дефектов медицинской помощи

Необходимо отметить, что при проведении тематических экспертиз экспертами ООО «РГС-Медицина» широко используется пособие для медицинских работников и экспертов по дефектам оказания медицинской помощи «Карта дефектов медицинской помощи», разработанное экспертами СМО «Росгосстрах-Медицина» под руководством профессора А.Старченко при эффективном сотрудничестве с Национальной медицинской палатой. Карта дефектов создавалась как инструмент независимости медицинской экспертизы системы ОМС и поддержания справедливого баланса прав и законных интересов пациента и врача. Методологической основой для создания Карты дефектов явился более чем 20-летний опыт экспертной деятельности страховщиков в системе ОМС. При реализации проекта использовались средства государственной поддержки, выделенные в качестве гранта в соответствии с распоряжением Президента РФ № 243-рп от 25.07.2014 на основании конкурса, проведённого ООО «Лига здоровья нации». Целями разработки этого документа явились:  – искоренение субъективизма и «вкусовщины» в экспертизе; – информирование врачей об описанных ранее выявленных дефектах в целях их устранения; – создание единого экспертного пространства в здравоохранении, когда эксперт любого ведомства или любой системы при схожих случаях выносит тождественные экспертные решения. 

На сегодня Карта дефектов выдержала 3 издания, она бесплатно передавалась экспертам качества медицинской помощи, включённым в реестры экспертов субъектов РФ, и ввиду широкой востребованности была размещена на сайте Национальной медицинской палаты для свободного использования врачами и экспертами системы ОМС. Такие подходы свидетельствуют о том, что страховые медицинские организации за 6 лет работы в условиях нового законодательства об ОМС стали более ответственно выполнять свои законодательные обязанности. В сфере экспертной деятельности они перешли на качественно иной уровень. Согласованные с Минздравом России, Федеральным фондом ОМС и Национальной медицинской палатой, инициативы медицинских страховщиков изменили их место и роль как участников обязательного медицинского страхования. Они оказывают всё большее влияние на эффективность принимаемых органами исполнительной власти всех уровней решений, оптимизирующих систему оказания медицинской помощи и влияющих на повышение её качества и доступности для граждан, застрахованных по ОМС.

Медицинская газета


www.ffoms.ru

Check Also

Оценка рыночной стоимости: Что такое рыночная стоимость объекта оценки и как она определяется?

Содержание Оценка стоимости недвижимости | СерконсОсобенности оценочных работВ каких целях может потребоваться проведение оценочной процедурыКакие …

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *