Пролонгирование что это: Недопустимое название — Викисловарь

Related Articles

Когда и как давать яблоко грудничку: советы по введению яблочного прикорма

3 недели ago

Раннее развитие детей: методики, игры и упражнения для гармоничного роста

3 недели ago

Лучшие детские прыгунки для развития малыша: как выбрать и безопасно использовать

3 недели ago

пролонгирование — это… Что такое пролонгирование?

пролонгирование

proroga f

Итальяно-русский словарь. 2003.

Синонимы:

• пролонгация
• пролонгировать

Смотреть что такое «пролонгирование» в других словарях:

• пролонгирование — сущ., кол во синонимов: 3 • продолжение (10) • пролонгация (8) • экстраполирование …   Словарь синонимов

• пролонгирование — пролонг ирование, я …   Русский орфографический словарь

• пролонгирование — см. Пролонгировать …   Энциклопедический словарь

• пролонгирование — см. пролонгировать; я; ср …   Словарь многих выражений

• Пролонгация — (Prolongation) Пролонгация это продление срока действия чего либо Пролонгация: продление действия договора, соглашения, кредита, обязательства, вклада Содержание >>>>>>>>>>>>> …   Энциклопедия инвестора

• Руководство: Руководство по оценке экономической эффективности использования в дорожном хозяйстве инноваций и достижений научно-технического прогресса — Терминология Руководство: Руководство по оценке экономической эффективности использования в дорожном хозяйстве инноваций и достижений научно технического прогресса: 2. Второй этап работы запуск программы из среды Windows 95/98/2000/NT (файл… …   Словарь-справочник терминов нормативно-технической документации

• Преждевременные роды — Преждевременные роды  термин, использующийся в России и в ряде других стран, для обозначения родов наступивших при сроке от 28 до 37 недель. С января 2012 года РФ переходит на регистрацию новорожденных, начиная с 22 недель гестации и массы… …   Википедия

• Перенашивание беременности — I Перенашивание беременности удлинение беременности на 10 14 дней и более после предполагаемого срока родов. Частота П. б. колеблется от 2 до 14%. Различают истинное и ложное П. б. При истинном, или биологическом, перенашивании срок беременности… …   Медицинская энциклопедия

• Преждевременное излитие околоплодных вод

  — Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) – это осложнение беременности, характеризующееся нарушением целостности оболочек плодного пузыря и излитием околоплодных вод (до начала родовой деятельности) на любом сроке беременности. Часто воды… …   Википедия

• продолжение — в продолжение.. Словарь русских синонимов и сходных по смыслу выражений. под. ред. Н. Абрамова, М.: Русские словари, 1999. продолжение расширение, распространение; экстраполирование, экстраполяция, развитие, продление, пролонгирование,… …   Словарь синонимов

• пролонгация — экстраполирование, отсрочка, экстраполяция, продолжение, отсрочивание, продление, пролонгирование. Ant. сокращение Словарь русских синонимов. пролонгация сущ., кол во синонимов: 8 • отсрочивание (10) …   Словарь синонимов

Книги

• Идеальное выравнивание Руководство по корректному выполнению асан в практике Кундалини Йоги, Гуру Прем Сингх Кхалса. Перед вами очень интересная книга. Её автор — Гуру Прем Сингх Кхалса, учитель Кундалини Йоги более чем с 30-летним опытом и сертифицированный KRI тренер учителей Кундалини Йоги. Мы знаем, что… Подробнее  Купить за 809 руб
• Угроза прерывания беременности в различные сроки гестации, Доброхотова Юлия Эдуардовна, Мандрыкина Жанна Анатольевна, Козлов Павел Васильевич, Степанян Астхик Викторовна. Издание посвящено одной из актуальных проблем современного акушерства — невынашиванию беременности. Угроза прерывания осложняет течение примерно трети всех беременностей, а каждая пятая… Подробнее  Купить за 582 руб
• Угроза прерывания беременности в различные сроки гестации, Доброхотова Ю., Козлов П., Мандрыкина Ж., Степанян А.. Издание посвящено одной из актуальных проблем современного акушерства — невынашиванию беременности. Угроза прерывания осложняет течение примерно трети всех беременностей, а каждая пятая… Подробнее  Купить за 503 руб

Другие книги по запросу «пролонгирование» >>

Пролонгация — это… Что такое Пролонгация?

Пролонгация (фр. prolongation, от лат. prolongare — удлинять) — продление срока действия чего-либо, какого-либо процесса: процесса лечения, принятия медикаментов — в медицине; какого-либо соглашения, обязательства, документа, имеющих ограниченное время действия — в делопроизводстве, праве. В русском языке термин «пролонгация» иногда используется не только в медицинской, юридической и финансовой областях, но и в общем смысле продления чего-либо, например, «пролонгация договора».

В медицине

• Пролонгированные лекарственные формы (от лат. Prolongare — удлинять) — это лекарственные формы (например, таблетки) с модифицированным высвобождением. Вследствие замедления высвобождения лекарственного вещества обеспечивается увеличение продолжительности его действия.

Основными достоинствами данных лекарственных форм являются:

• возможность уменьшения частоты приёма,
• возможность уменьшения курсовой дозы,
• возможность устранения раздражающего действия ЛВ на желудочно-кишечный тракт,
• возможность уменьшить проявления основных побочных эффектов.

• Продление процесса лечения или принятия медикамента (группы лекарств), связанное с анамнезом — по назначению лечащего врача, консилиума.

В праве

Пролонгация договора может быть автоматической в случае, если это предусмотрено договором и ни одна из сторон не выразила желания его расторгнуть. Неавтоматическая пролонгация может оформляться отдельным соглашением. Типичный пример автоматической пролонгации — продление срочного банковского депозита в том случае, если вкладчик не забрал эти средства.

В ряде случаев пролонгация может осуществляться не по согласию сторон, а в соответствии с законом (в частности, при наступлении обстоятельств непреодолимой силы).

Пролонгация обязательств по ценным бумагам может осуществляться путём выпуска новых ценных бумаг и их обмена на старые.

Пролонгация депозита — это продление действия договора вклада после завершения срока его действия. Пролонгация договора вклада осуществляется на тот же срок, с процентной ставкой по данному вкладу, действующей на момент пролонгации вклада. Основное преимущество пролонгируемого депозита для клиента — экономия времени. Как правило, пролонгация осуществляется банком автоматически и не требует присутствия клиента.

Не все депозитные счета можно пролонгировать, эта возможность заранее оговаривается в договоре при открытии депозита.

В сексологии

Пролонгирование — это искусственное затягивание полового акта.

В этой статье не хватает ссылок на источники информации. Информация должна быть проверяема, иначе она может быть поставлена под сомнение и удалена. Вы можете отредактировать эту статью, добавив ссылки на авторитетные источники. Эта отметка установлена 18 сентября 2012.

Армения и Азербайджан надеются провести переговоры по урегулированию на границах

Раскрою все карты

Азербайджан видит позитивные сигналы со стороны Еревана, заявила 4 октября официальный представитель МИД Азербайджана Лейла Абдуллаева.

По ее словам, существует реальная надежда по урегулированию вопроса делимитации границ, из-за чего в последние месяцы между странами происходят регулярные военные стычки.

Среди упомянутых сигналов можно выделить недавние слова армянского лидера Никола Пашиняна о его желании провести переговоры с президентом Азербайджана Ильхамом Алиевым.

«Готов принести с собой все имеющиеся у нас карты [минных полей] и призываю президента Азербайджана привести с собой всех наших пленных», — цитирует Sputnik Armenia Пашиняна. По его словам, речь идет о картах, которые не имеют практического военного значения.

28 сентября 10:18

Кажется, что такая встреча вполне реальна, так как в конце сентября Алиев тоже выражал готовность к встрече.
2 октября секретарь Совета безопасности Армении Армен Григорян сказал, что Ереван готов уточнить линии демаркации на границе с Азербайджаном при участии России. И Москва, в свою очередь, не остается в стороне от попыток сгладить конфликт соседей. Так, замдиректора департамента информации и печати МИД России Алексей Зайцев рассказал, что Россия передала на рассмотрение Еревана и Баку свои предложения.

Показательно, что с 4 по 6 октября с официальным визитом Россию посещает делегация армянского парламента — Национального собрания, полностью состоящая из представителей партии Пашиняна «Гражданский договор» во главе сo спикером Аленом Симоняном.

В последние месяцы на спорных участках двух стран происходят регулярные военные стычки. Обострение началось в мае, когда власти Армении объявили, что военные Азербайджана пытаются незаконно занять территории, продвигаясь с захваченных позиций в Нагорном Карабахе осенью 2020 года.

Выхода нет

Прямые переговоры Баку и Еревана обязательно начнутся, и встречи на самом высоком уровне не исключены, считают опрошенные «Газетой.Ru» эксперты.

Так, армянский политолог Бениамин Матевосян предположил, что закулисный процесс налаживания диалога межу сторонами через посредников уже активно идет.

«Каждая из вовлеченных сторон имеет свои причины спешить. Азербайджан хочет в максимально сжатые сроки «монетизировать» свой прошлогодний успех и получить возможность пользоваться коммуникациями через территорию Армении, получить мирный договор, провести делимитацию и демаркацию границы.

27 сентября 13:46

Правительство Пашиняна же спешит реализовать требования Баку, в том числе, чтобы самим получить возможность пользоваться азербайджанскими коммуникациями. Кроме того, это одно из предусловий, которые Турция поставила Армении для последующего урегулирования отношений между этими странами», — говорит политолог.

Директор Института Кавказа в Ереване Александр Искадарян отметил в беседе с «Газетой.Ru», что, хотя вопросов на повестке дня между Ереваном и Баку довольно много, их позиции практически ни в чем не совпадают. По словам эксперта, у Баку много рычагов давления, что ухудшает позиции Армении.

«Возьмите любой вопрос — будь то ситуация на границе, военнопленные, да и, собственно, вопрос самого Нагорного Карабаха и его субъектности — везде позиции разные. Но то, что вопрос встречи обсуждается, — очевидно. Я думаю, что встреча лидеров вполне вероятна, но нет 100% уверенности», — говорит аналитик.

Искадарян также отмечает, что

у Армении очень мало ресурсов, чтобы отстаивать за столом переговоров свои интересы. «Но и идти на совершенно пораженческие шаги, которые общество может воспринять как катастрофические, — опасно для любого лидера. Поле для маневра не очень велико у Пашиняна, но оно есть», — считает эксперт.

С такой точкой зрения согласен и старший научный сотрудник Центра евроазиатских исследований МГИМО Вадим Муханов.

«Пашинян вынужден любыми способами сесть за стол переговоров, хотя бы потому, что Армения не готова полномасштабно воевать. Но если новые уступки будут серьезные, то Пашиняну не простят и Карабах. Сейчас многие в Армении говорят, что вопрос Карабаха, конечно, важен, но не смертелен. Но вот если не будет обеспечена безопасность уже в нынешних границах, то кресло под ним начнется шататься более серьезно. Кроме того, новое внешнеполитическое поражение даст недостающие козыри оппозиции для объединения против Пашиняна», — напоминает о внутреннем факторе эксперт.

При этом Баку находится в позиции силы как победитель в войне, и потому продолжит диктовать свои условия.

«Позиция Азербайджана в том, что карабахского конфликта больше нет. Для Еревана это не так, особенно что касается статуса НКР и вопроса безопасности оставшегося там армянского населения, пусть даже если его меньше 100 тыс. Баку будет продолжать давить на Ереван по вопросу о статусе Карабаха», — уверен Муханов.

Вам надо сесть поговорить

России же как гаранту мира в регионе выгоден прямой диалог Еревана и Баку, считают эксперты. В частности, это поможет ей «расширить горизонт предсказуемости» в регионе.

По словам Искадаряна, в Москве стремятся к переводу всех процессов между Баку и Ереваном в рамки их прямого диалога.

«Россия этого, несомненно, хочет. Те контакты, которые существуют сейчас между Арменией и Азербайджаном, идут как раз через Москву и другие третьи стороны. Всем внешним силам — сопредседателем Минской группы ОБСЕ (Франция, США, Россия) — нужно спокойствие и стабильность в регионе», — заключил политолог.

При этом, по его оценке, сам факт встречи Пашиняна и Алиева может взбудоражить армянское общество, однако, вероятнее всего, все ограничится привычными за последние 30 лет для страны уличными акциями протеста.

По мнению Матевосяна, «если бы армянское общество и политическая элита были бы максимально откровенны, то они признали бы, что Армения руками действующей власти уже превратилась в «южнокавказскую Сирию».

08 сентября 09:35

«Как в Сирии, так и в Армении пересекаются интересы США и Турции, с одной стороны, и России и Ирана, — с другой. И там, и там находятся войска других стран, а лидер не контролирует всю территорию», — проводит параллели политолог. При этом он считает опасным для всей армянской государственности надежды Пашиняна на мирное развитие дальнейших событий исключительно с помощью сил России и Ирана.

Вадим Муханов напомнил, что в конце сентября Алиев предъявил претензии к российским миротворцам из-то того, что иностранные граждане якобы незаконно проникают на территории Азербайджана. Но тогда в целом он положительно оценил работу российского контингента.

«Сейчас нет гарантий, что через 5 лет они готовы будут пролонгировать мандат миротворцев в Карабахе. А без этого фактора ситуация для Еревана, конечно, поменяется кардинальным образом, не в лучшую сторону», — говорит о потенциальном риске эксперт.

ТПП предложила пролонгировать требования по надзору в сфере драгоценных металлов — Экономика и бизнес

МОСКВА, 2 декабря. /ТАСС/. Глава Торгово-промышленной палаты (ТПП) России Сергей Катырин направил письмо председателю правительства Михаилу Мишустину с предложением пролонгировать до конца 2021 года обязательные требования в сфере драгоценных металлов и драгоценных камней, а также перенести на 2022 год принятие новой редакции Федерального закона «О драгоценных металлах и драгоценных камнях». Об этом говорится в письме, копия которого имеется в распоряжении ТАСС.

Катырин напомнил, что механизм «регуляторной гильотины» в этой сфере распространяется на федеральный государственный пробирный надзор, госконтроль при ввозе или вывозе в (из) РФ из государств, не входящих в Евразийский экономический союз, драгоценных металлов, драгоценных камней и сырьевых товаров, содержащих драгоценные металлы.

По его словам, в августе 2020 года Минфин России обратился в правительство страны с предложением исключить вышеуказанные виды контроля (надзора) в области драгоценных металлов и драгоценных камней из механизма «гильотины». Обращение министерства также было направлено в рабочую группу «Драгоценные металлы и камни», которая большинством голосов поддержала это предложение.

«Решение рабочей группы вызвало удивление и разочарование у значительной части бизнес-сообщества. В отличие от предлагаемого Минфином России исключения видов государственного контроля в области драгоценных металлов и драгоценных камней из «регуляторной гильотины», отраслевое предпринимательство рекомендует следующие меры по выходу из сложившейся ситуации: перенос срока принятия новой редакции Федерального закона «О драгоценных металлах и драгоценных камнях» на 01. 01.2022, пролонгацию действия всех нормативно-правовых актов до 31.12.2021″, — отмечается в письме.

В комментарии ТАСС Катырин отметил, что последний вариант законопроекта «содержит в себе противоречия, правовую неопределенность и не соответствует принципам «регуляторной гильотины», так как наполнен старыми обязательными требованиями, перенесенными из отменяемых нормативных правовых актов в полном объеме без каких-либо изъятий, изменений и актуализации».

«По большей части такие требования являются вмешательством во внутрихозяйственную деятельность предприятий и создают излишние издержки на их администрирование», — считает он.

«Регуляторная гильотина»

Реформа контрольно-надзорной деятельности, которая получила название «регуляторной гильотины», предполагает масштабный пересмотр и отмену нормативных правовых актов, негативно влияющих на общий бизнес-климат и регуляторную среду. Задача «гильотины» — создать в сферах регулирования новую систему понятных и четких требований к бизнесу, снять избыточную административную нагрузку на субъекты предпринимательской деятельности, снизить риски причинения вреда (ущерба) охраняемым ценностям. Новое регулирование должно вступить в силу с 1 января 2021 года.

УК вывесила объявление о том, что она отказывается от управления нашим домом. Мы обратились в администрацию и попросили ее провести конкурс по выбору УК. Правомерно ли отказалась от нас УК и правильно ли мы поступили, обратившись в администрацию?

УК вывесила объявление о том, что она отказывается от управления нашим домом. Мы обратились в администрацию и попросили ее провести конкурс по выбору УК. Правомерно ли отказалась от нас УК и правильно ли мы поступили, обратившись в администрацию?

Договор управления многоквартирным домом является публичным, в связи с чем, управляющая организация не вправе в одностороннем порядке отказываться от его исполнения до истечения срока его действия. На деле же собственники часто путают отказ управляющей компании от исполнения договора и отказ от пролонгации договора. Это два разных события по своей правовой природе и юридическим последствиям. Действительно, управляющие компании не обладают правом отказываться от исполнения договорных обязательств перед собственниками помещений обслуживаемого дома. Такой отказ влечёт для нее наступление неблагоприятных последствий. В зависимости от обстоятельств — это административная либо уголовная ответственность, а также обязанность компенсировать все убытки и весь ущерб, которые возникли у собственников помещений в результате такого отказа. Но бывают случаи, когда управляющая организация отказывается пролонгировать договор управления. И с точки зрения Жилищного кодекса РФ, это допустимо, так как договор управления является срочным и для его продления необходимо согласие сторон. Такое согласие может быть выражено разными способами: молчанием или путем оформления дополнительного соглашения. В любом случае, возможность использования любого из способов рекомендуется прописывать в договоре. В большинстве договоров управления сегодня определено условие следующего типа «Сторона, имеющая намерение прекратить действие договора в связи с истечением срока его действия, обязана уведомить другую сторону настоящего договора о прекращении действия договора не позднее, чем за 2 месяца до истечения срока действия договора, способом, позволяющим достоверно определить факт получения уведомления. При отсутствии такого уведомления договор считается продленным на тот же срок и на тех условиях». Важно заметить, что такое условие наиболее удачно, так как в целях продления действия договора не возникает необходимости проводить собственникам собрание каждый раз, когда срок договора подходит к концу. Кроме того, стороны застрахованы от неожиданного разрыва отношений и у них есть достаточно времени, чтобы подготовиться к предстоящим переменам. Например, собственники могут выбрать для своего дома новую управляющую организацию или вовсе перейти на другой способ управления. Это, кстати, наилучший способ обеспечить управление таким образом и при таких условиях, которые наиболее полно отвечают интересам большинства жильцов, независимо от того, отношения с управляющей компанией были прекращены по обоюдному согласию или в результате незаконного оставления последней дома без управления. Если же собрание по каким-то причинам провести не удалось, то, пожалуй, самое время обратиться в администрацию с заявлением о проведении открытого конкурса.

Однако, следует еще раз обратить внимание именно на самостоятельный выбор собственниками управляющей организации. В этом случае, они, исходя из собственных интересов и предпочтений, имеют возможность выбрать себе надежного партнера, с которым они заключат договор на взаимовыгодных условиях и смогут наладить диалог по всем спорным вопросам. Это позволит принимать нужные и компромиссные решения, связанные с обслуживанием общего имущества в доме без риска возникновения споров между сторонами. 

Возврат к списку

Аренда абонементного ящика

Как это работает?

Найдите удобное для вас отделение с абонементными ячейками и арендуйте одну или несколько на сайте или в отделении.

После этого вы сможете указать ее как адрес для получения корреспонденции, денежных переводов, печатных изданий, бандеролей и других отправлений.

Операторы отделения оставляют корреспонденцию в вашей ячейке, из которой вы можете забрать ее в удобное для вас время, открыв собственным ключом.

Ячейка в бизнес-центре

Теперь сервис доступен в нескольких бизнес-центрах Москвы, где появились автоматические абонементные почтовые станции. Узнать адреса

Арендуйте ячейку, чтобы получать заказные письма, извещения и корреспонденцию в удобном бизнес-центре. Как только отправление окажется в ячейке, вам придет уведомление. Доступ к ячейке возможен в часы работы бизнес-центра для всех. Увидеть ее содержимое можно онлайн в любое время в личном кабинете.

Ячейка открывается по разовому паролю из СМС или электронного письма. Благодаря этому вы можете получать заказные письма максимально просто и быстро, без очередей и ожидания курьера.

Как арендовать ячейку?

Чтобы арендовать ячейку, выберите удобное для вас отделение и проверьте доступность ячеек. Это можно сделать, зайдя в отделение, или прямо на сайте.

После резерва ячейки вам необходимо оплатить услугу (для физических лиц — на сайте или в ОПС, для юридических лиц — по платежному поручению) и подписать заявление в отделении. После этого вам выдадут ключ, а с начала периода аренды корреспонденция будет приходить в вашу ячейку.

Чтобы продлить срок аренды ячейки, не нужно идти в отделение. Заполните заявление на пролонгацию в личном кабинете на сайте abox.pochta.ru.

Дополнительная услуга:

При оформлении аренды вы можете придумать любое название для вашей ячейки. Такой адрес будет удобно продиктовать и просто запомнить. Например: 101000, Москва, № ячейки «Ваше название».

В помощь учителю – Учительская газета

В серии статей, посвященной вопросам геймифицированного обучения на примере платформы Business UP, рассмотрены различные аспекты как самой геймификации, так и построения проектного обучения. Эта статья приурочена к празднованию Дня учителя, потому будет рассмотрено, как именно игровое обучение на примере Business UP может помочь учителям и школам в целом в решении повседневных задач.

Игровое обучение неразрывно связано с учебным процессом

 

Вовлечение в учебный процесс

Краеугольным камнем учебного процесса является вовлечение учащихся. Как сделать так, чтобы ребята с интересом ходили на занятия, а также не отвлекались от учебного процесса? Формат занятий более понятен и интересен для учащихся, когда цель обучения ясна и достижима. Первое решается путем внедрения геймификационных элементов: соревновательность процесса, вознаграждение за успех, введение бонусных очков. Второй вопрос решается посредством построения траектории профессионального развития учащегося: надо показать, что учащийся штудирует материал не ради оценки, а осваивает профессиональные навыки, которые в будущем сделают его конкурентоспособным. Но это надо не просто заявлять, а демонстрировать, чтобы цель казалась достижимой. Примером можно считать инструменты платформы Business UP, которые соответствуют мировым трендам профобразования.

 

Повышение успеваемости

Игровое обучение, участие в кейс-чем­пио­на­тах неразрывно связаны с учебным процессом. Как говорилось выше, игровые активности позволяют повысить уровень вовлеченности. Важно, что это вовлечение способно распространиться на прочие школьные предметы. Когда учащийся поймет, что он учится не просто ради оценки или похвалы, а строит профессиональную карьеру, это позволит повысить вовлечение в традиционные школьные предметы. Например, школьник, который в рамках чемпионата Business UP-2021 понял, что хочет развиваться в IT-сфере, с большим усердием будет изучать информатику, математику и прочие необходимые для него дисциплины.

 

Участие в конкурсах

Школы и педагоги заинтересованы в победе учащихся на конкурсах и олимпиадах. Решение кейсов может стать почвой для участия ребят в конкурсах проектных работ учащихся, организуемых под эгидой Министерства просвещения РФ. Так, традиционно приводя в пример чемпионат Business UP 2021, учащиеся, в том числе с ограниченными возможностями здоровья, решают кейсы в течение трех месяцев – продолжительного периода подготовки к участию в проектных конкурсах.

 

Профессиональная ориентация

Профессиональная ориентация учащихся является одной из ключевых задач образования. Проектная работа и решение кейсов являются по своей сути пролонгированной профессиональной ориентацией: участник процесса во время решения кейса погружается в профессию, соответствующую его роли в команде. Таким образом, учащийся пробует себя в роли специалиста выбранной сферы. Это позволяет ребятам понять, какой профиль обучения им наиболее близок с точки зрения навыков и интересов.

Были рассмотрены только некоторые аспекты, в рамках которых игровые обучающие платформы, подобные Business UP, способны содействовать развитию школы, поддержке учителей в их работе. Замечательно, когда опытные педагоги обучают ребят фундаментальным знаниям. Но время диктует новые требования, потому важно, чтобы школы получали поддержку от партнеров, способных помочь учителям сделать обучение актуальным, интересным и полезным для наших детей.

Мария КОРОПЕЦ, фото автора

Что клиницисты должны знать об интервале QT | Кардиология | JAMA

Контекст Из нескольких факторов, влияющих на удлинение интервала QT и torsades de pointes, ошибки в использовании лекарств, которые могут продлить этот интервал заслуживает особого внимания.

Цель Систематическое обобщение имеющихся клинических данных по интервалу QT и предложить улучшенные рекомендации по использованию препаратов, удлиняющих интервал QT.

Источники данных Мы провели поиск в MEDLINE с 1966 по 2002 год для всех англоязычных статьи, связанные с интервалом QT. Дополнительные источники данных включали библиографии статей, указанных в MEDLINE, опрос экспертов и представленные данные на встрече специалистов по синдрому удлиненного интервала QT.

Выбор исследования Мы выбрали для обзора реестры и серии клинических случаев исходы пациентов с удлиненным интервалом QT и влияние различных методы измерения интервала QT по результатам лечения пациентов.Десять исследований были идентифицированы, из которых 6 были включены в анализ.

Извлечение данных Качество данных определялось публикацией в рецензируемой литературе.

Синтез данных Оптимальное измерение интервала QT проблематично из-за отсутствия стандартизации и отсутствие данных о том, как лучше всего приспособиться к сердцу темп. Надежная информация о правильном применении препаратов, удлиняющих интервал QT. мало. Хотя интервал QT не менее 500 миллисекунд обычно имеет было показано, что коррелирует с более высоким риском пуантах де torsades, есть нет установленного порога, ниже которого считается продление интервала QT без проаритмического риска.Риск пуантах должен быть оценен. у пациентов, которые собираются начать прием препаратов, удлиняющих интервал QT. Несмотря на то что неадекватные клинические исследования не позволяют предсказать абсолютный риск для индивидуального пациенты, ситуации особенно высокого риска могут быть определены на основе клинических переменные. Предлагаем рекомендации по правильному мониторингу интервала QT. у пациентов, получающих препараты, удлиняющие интервал QT.

Заключение Хотя использование препаратов, удлиняющих интервал QT, может предрасполагать к торсадам де пуантах, существует относительный недостаток информации, которая может помочь клиницистам и пациенты принимают оптимальные информированные решения о том, как лучше всего свести к минимуму риск этого серьезного осложнения.

Интервал QT на электрокардиограмме (ЭКГ) приобрел клиническое значение, в первую очередь потому, что продление этого интервала может предрасполагать к потенциально фатальная желудочковая аритмия, известная как пуанты. Множественные факторы причастны к удлинению интервала QT и torsades de pointes. Среди в связи с этим неправильное использование препаратов, удлиняющих интервал QT, заслуживает особого внимания. внимание. Недавно цизаприд и грепафлоксацин были изъяты из США. рынок лекарств из-за риска удлинения интервала QT и фатальных аритмий. ^{1 , 2} Необходимость удаления этих агентов из рынок был связан не только с неотъемлемыми свойствами лекарств, но и также к продемонстрированному провалу санкционированных правительством предупреждений о черном ящике и письма «Уважаемый доктор» для смягчения последствий неправильного назначения врачом. ³

Чтобы снизить риск пуантах де torsades, поставщики медицинских услуг должны понять, что известно об интервале QT. В этой статье мы обращаемся к значение и измерение интервала QT, опишите факторы, влияющие на интервал QT, и оценить баланс риска и пользы от удлинения QT лекарства.Мы также оцениваем шаги, которые были предприняты для улучшения надлежащего управление рисками, связанными с использованием удлинения интервала QT лекарства.

Литература для этого обзора систематически определялась поиском MEDLINE для всех англоязычных статей, опубликованных с 1966 по 2002 гг. связанные с интервалом QT (поисковые запросы: синдром длинного QT , смерть , исход , регистры , серия случаев , интервал QT и измерение ), просмотр библиографий статей, указанных в MEDLINE, опрос экспертов, и рассмотрение данных, представленных на совещании экспертов по синдрому удлиненного интервала QT (LQTS).Мы выбрали для обзора реестры и серии случаев, изучающих клинические исходы пациентов с удлиненным интервалом QT и влияние различных методов измерения интервала QT по результатам лечения пациентов. Было отобрано десять исследований поиском, из которых 6 были включены в анализ. ^{4 -9} Данные качество определялось публикациями в рецензируемой литературе.

Что такое интервал qt и как его следует измерять?

Интервал QT на поверхностной ЭКГ измеряется от начала комплекс QRS до конца зубца T.Таким образом, это электрокардиографический проявление деполяризации и реполяризации желудочков. Этот электрический деятельность сердца опосредуется через каналы, сложные молекулярные структуры внутри клеточной мембраны миокарда, которые регулируют поток ионов и вне сердечных клеток. Быстрый приток положительно заряженных ионов (натрия и кальций) приводит к нормальной деполяризации миокарда. Когда этот приток превышает отток ионов калия, происходит реполяризация миокарда.Нарушение работы ионных каналов приводит к внутриклеточному избытку положительно заряженные ионы из-за недостаточного оттока ионов калия или избыточного притока ионов натрия. Этот внутриклеточный избыток положительно заряженных ионов распространяется реполяризация желудочков и приводит к удлинению интервала QT. ¹⁰

В клинических условиях сейчас широко признано, что типичное измерение интервала QT подвержен значительной вариабельности, которая может затуманивать интерпретация. ^{11 , 12} Эта изменчивость в результатах измерения интервала QT от биологических факторов, таких как суточный эффекты, различия в вегетативном тонусе, электролитах и ​​лекарствах; технический факторов, включая окружающую среду, обработку записи и получение записи ЭКГ; и вариабельность внутри и между наблюдателями, в результате вариаций морфологии зубца Т, зашумленной базовой линии и наличия U-волн. Вариабельность между наблюдателями также является следствием отсутствия согласия среди экспертов о стандартизации подходов к измерению интервала QT. ^{11 , 12} Хотя специалисты по интервалу QT утверждают, что вариабельность и погрешность измерения внутри и между наблюдателями выше, если скорректированный интервал QT (QTc) взят из компьютеризированного Алгоритмы ЭКГ, а не результаты тщательных ручных измерений с высоким разрешением, автоматические считывания могут быть полезны для быстрой оценки безопасности пациента. ¹³ К сожалению, достоверных эмпирических данных нет. чтобы поддержать эту точку зрения. Кроме того, как показало недавнее исследование состояния здоровья практикующих врачей, многие клиницисты просто не знают, как измерить Интервал QT.Тогда как 61% респондентов смогли определить, что такое QT интервал, отображаемый на ЭКГ, правильно его измерили только 36%. ¹⁴

Хотя стандартной практикой является измерение интервала QT по от начала комплекса QRS до конца зубца Т, актуальные методы измерения не стандартизированы. Поскольку интервал QT удлиняется при более низкой частоте сердечных сокращений и сокращении при более высокой частоте сердечных сокращений многие формулы имеют было предложено скорректировать эти вариации.Тем не менее, существуют разногласия во мнениях по поводу наиболее полезной коррекции пульса. ^{15 -18} Один из часто используемых формул является формула Базетта, в которой интервал QT настраивается на частоту сердечных сокращений путем деления ее на квадратный корень из интервала R-R (Рисунок 1, А). Однако эта формула подвергался критике за неточность при высокой частоте сердечных сокращений. ¹⁹ Другое формулы — это поправка кубического корня Фридерисии (интервал QT, деленный на кубический корень из интервала R-R) и уравнение линейной регрессии Фрамингема. ^{16 , 17} С эпидемиологической точки зрения, подход Фрамингема является наиболее обоснованным, поскольку он основан на эмпирических данные из большой выборки населения, а не на гипотетических рассуждениях. К сожалению, ни одно из этих исправлений не было изучено в сравнении с определить наиболее эффективную формулу для прогнозирования того, какие пациенты находятся в наибольшем риск для пуантах де torsades.

Группа экспертов по LQTS недавно признала отсутствие эмпирических данные в определении наилучшего подхода к измерению интервала QT.Эта группа созван в августе 2000 года для обсуждения текущих знаний о LQTS (см. Благодарность). В результате этой встречи комиссия предложила следующие 4 руководства ¹³ для измерения интервала QT, основанные на мнении экспертов:

1. Интервал QT следует измерять вручную, желательно используя один из отведений от конечностей, который лучше всего показывает конец зубца T на ЭКГ в 12 отведениях.

2. Интервал QT следует измерять с самого начала комплекса QRS до конца зубца Т и составляет в среднем от 3 до 5 ударов.Зубцы U, возможно, соответствующие поздней реполяризации клеток в средний миокард следует включать в измерение, только если они большие достаточно, чтобы слиться с зубцом T.

3. Интервал QT следует измерять во время пика концентрация в плазме препарата, удлиняющего интервал QT.

4. Интервал QT следует скорректировать с учетом частоты сердечных сокращений. Поскольку лучший способ корректировки частоты сердечных сокращений не был определен предполагаемым исследований, комиссия не смогла дать окончательных рекомендаций в этом отношении.

Измерение интервала QT особенно сложно, если у пациента находится при фибрилляции предсердий, потому что интервал QT варьируется от удара к удару в зависимости от интервала между последовательными зубцами R. К сожалению, там Нет единого мнения о том, как измерить интервал QT в этих обстоятельствах. Некоторые врачи предлагают использовать те же шаги, что и в вышеупомянутых рекомендациях. но в дальнейшем советуют усреднять измеренный интервал QT по 10 ударам.Другие предпочитают измерять интервалы QT, следующие за самым коротким и длинным R-R интервалов и разделите каждый на квадратный корень из интервала R-R, предшествующего Это. Среднее значение этих интервалов затем будет использоваться как скорректированный интервал QT. (Рисунок 1, Б).

Измерение интервала QT также затруднено при установке широкий комплекс QRS, связанный либо с дефектами желудочковой проводимости, либо с кардиостимуляцией Комплекс QRS. Это в первую очередь из-за отсутствия стандартного метода измерить интервал QT в этой настройке; данные о том, как лучше всего это сделать измерения не существует.Программа Pfizer Tikosyn указывает, что пока QTc не должен превышать 440 миллисекунд (мс) для запуска дофетилида в установка узкого комплекса QRS, QTc должен быть не более 500 мс при нарушении желудочковой проводимости. ²⁰ Это руководство может использоваться с другими препаратами, удлиняющими интервал QT, до тех пор, пока не станет стандартным метод измерения интервала QT при желудочковой проводимости выявлена ​​аномалия.

Некоторые утверждают, что интервал QT должен измеряться только кардиологами, но это предложение непрактично.В свете количества лекарств которые могут продлить интервал QT, другие врачи, особенно терапевты, семейные врачи и психиатры должны либо узнать, как для измерения интервала QT или разработки систематических подходов к обеспечению точные измерения производятся в нужное время специалистами. Действительно, медсестры, фельдшеры и клинические фармацевты могут важная роль в этом отношении; при правильном обучении вполне вероятно, что они можно положиться для измерения интервала QT.Однако использование нескольких практикующие врачи при измерении интервала QT для принятия клинического решения создание нуждается в проверке в проспективных исследованиях.

Важно понимать, что предложенные методы исправления Интервал QT в первую очередь оценивался на предмет их корреляции с сердцем. темп. Считается, что формула с наилучшей корреляцией с частотой сердечных сокращений быть максимально точным. Было бы очень важно, если бы эти формулы были проверены проспективно, а затем сравнены друг с другом в масштабные проспективные исследования.Таким образом можно было определить, какой из них наиболее сильно коррелирует с повышенным риском нежелательных клинических явлений (особенно смерть). Однако это будет непросто, потому что это может быть сложно. для выявления популяции пациентов с достаточно высокой частотой событий, чтобы обеспечить адекватная статистическая мощность. В отсутствие таких исследований практикующие врачи должны осознавать сохраняющуюся неопределенность в отношении наилучшего способа корректировки Интервал QT.

Факторы, влияющие на интервал qt

Хотя удобно думать, что удлинение интервала QT происходит из-за того, что врожденных или приобретенных аномалий, это явление, вероятно, наиболее часто включает взаимодействие гена и окружающей среды.Чистое врожденное продление характеризующийся пожизненным удлинением интервала QT в окружающей среде, встречается редко, но несет высокий риск внезапной смерти. Сообщалось о нескольких формах врожденного LQTS, и 3 формы ( LQT1 , LQT2 , и LQT3 ) были хорошо охарактеризованы в предыдущих исследования. ²¹ Было обнаружено, что эти формы имеют отчетливо разные клинические исходы и клинические проявления, в том числе факторы, вызывающие клинические события и особенности ЭКГ. ^{6 , 22} Для Например, физическая активность имеет тенденцию запускать события в LQT1 , слуховые стимулы в LQT2 и отдых или сон в LQT3 . ^{7 , 23 , 24} каждый форма также была охарактеризована электрокардиографически определенной структурой зубцов T. ²⁵ Зубец T длительный в LQT1 , маленький и / или с выемкой в ​​ LQT2 и необычно долгое начало в LQT3 . ²² Более важно то, что генотип LQTS, по-видимому, имеет значительное влияние на результат. ⁴ В исследовании используя большой международный реестр LQTS, было отмечено, что хотя риск сердечных событий был значительно выше среди пациентов с LQT1 и LQT2 , чем с LQT3 , частота летальных сердечных событий была значительно выше. выше в группе LQT3 . ⁶

При контакте с препаратами, удлиняющими интервал QT, лица без пожизненного Удлинение интервала QT может привести к удлинению интервала QT с или без torsades de pointes. или может вообще не развиться удлинение интервала QT.Даже после корректировки на другие факторы, которые могут продлить интервал QT, некоторые пациенты более вероятны чем другие имеют удлинение интервала QT при данной дозе препарата. Это наблюдение побудили исследователей предположить, что пациенты с приобретенным удлинением QT может иметь генетическую предрасположенность к этому. ^{8 , 10 , 26} Последние исследования показывают, что у таких пациентов может быть клинически скрытый ген мутации, которые приводят к явному удлинению интервала QT только при воздействии удлиняющего интервала QT лекарства. ^{8 , 10 , 26}

Важно отметить, что большинство пациентов с задокументированным приобретенные LQTS никогда не испытывали torsades de pointes, и многие пациенты с torsades de pointes имеют нормальный интервал QT незадолго до события. Это оказывается, что множество совпадающих обстоятельств, включая генетическую предрасположенность и удлиненный интервал QT (который может возникать внезапно и временно), требуются для осаждения пуантах.

Факторы, предрасполагающие к удлинению интервала QT и повышенному риску торсадов де пуанты включают пожилой возраст, женский пол, низкую фракцию выброса левого желудочка, гипертрофия левого желудочка, ишемия, медленное сердцебиение и электролитные нарушения включая гипокалиемию и гипомагниемию. ^{5 , 27 -34} Отдельно препараты также предрасполагают к удлинению интервала QT (затрагивают основные вопросы, связанные с окончанием жизни и для уточнения целей лечения (вставка).Обширный список этих препаратов можно найти на http://www.torsades.org. Что касается антиаритмических препаратов, удлиняющих интервал QT, риск торсадов де пуанты, по-видимому, наиболее высоки в течение первых нескольких дней после начала терапии. ^{35 -37} По этой причине, врачи должны рассмотреть возможность госпитализации пациентов перед началом такие препараты, практика, наиболее оправданная среди пациентов со структурным сердечным заболеванием. болезнь. За госпитализированными пациентами можно лучше наблюдать по предупреждающим признакам. которые предшествуют пуантам.При тщательном исследовании пациентов с наджелудочковой тахикардии, исследователи сообщили, что 72-часовая госпитализация для начала антиаритмической терапии оказалось рентабельным. ³⁸

Коробчатая секция Ref IDBox. Потенциал некоторых лекарств в отношении удлинения интервала QT На основе опроса экспертов *

ОЧЕНЬ ВЕРОЯТНО

Антиаритмические препараты
Амиодарон
Дизопирамид
Дофетилид
Ибутилид
Прокаинамид
Хинидин
Соталол

Нейролептики
Тиоридазин

ВЕРОЯТНО

Нейролептики
Пимозид
Зипразидон

ВОЗМОЖНО У ПАЦИЕНТОВ ВЫСОКОГО РИСКА

Противомикробные препараты
Кларитромицин
Эритромицин
Гатифлоксацин
Пентамидин
Спарфлоксацин

Нейролептики
Хлорпромазин
Галоперидол
Оланзапин
Рисперидон

Антидепрессанты
Амитриптилин
Дезипрамин
Имипрамин
Сертралин
Венлафаксин

Прочие
Дроперидол

НЕВЕРОЯТНО

Противомикробные препараты
Флуконазол
Левофлоксацин
Триметоприм-сульфаметоксазол

Антидепрессанты
Флуоксетин
Пароксетин

Препараты от мигрени
Суматриптан
Золмитриптан

Прочие
Метадон

ОЧЕНЬ НЕВЕРОЯТНО

Противоинфекционные препараты
Азитромицин
Ципрофлоксацин
Клиндамицин

Прочие
Исрадипин
Никардипин

НЕИЗВЕСТНО

Нейролептики
Мезоридазин
Кветиапин

Антидепрессанты
Доксепин

Другое
Хлорохин
Домперидон
Фелбамат
Фоскарнет
Фосфенитоин
Индапамид
Моэксиприл / гидрохлоротиазид
Октетид
Ондансетрон
Хининоксин
Таминоксин
Таминоксин
Тамина

* «Очень вероятно» означает, что более 50% респондентов заявили, что они всегда проверял электрокардиограмму (ЭКГ) перед началом приема этого лекарства; «вероятно», 40% -49% респондентов заявили, что они всегда будут проверять ЭКГ, когда начало приема этого лекарства; «возможно у пациентов из группы высокого риска» более 40% респондентов заявили, что всегда будут проверять ЭКГ у пациентов из группы высокого риска; «невероятно», 40% -49% респондентов заявили, что никогда не будут проверять ЭКГ. при запуске этого лекарства; «очень маловероятно», более 50% респондентов заявили, что никогда не будут проверять ЭКГ при приеме этого лекарства; и «неизвестно» ответы на опрос не подходили ни к одной из других категорий.

Некоторые некардиальные препараты могут вызывать пуантах. напрямую блокируя калиевые токи или взаимодействуя с другими лекарствами (Таблица 1). Эти взаимодействия может быть чисто фармакодинамическим (оба препарата блокируют выходящие калиевые токи), чисто фармакокинетический (один препарат препятствует клиренсу другого), или смешанного фармакодинамического и фармакокинетического происхождения. Пример чисто фармакодинамическое взаимодействие — это взаимодействие хинидина и соталола — оба блокируют выходящие калиевые токи.Взаимодействие цизаприда и кетоконазола представляет собой пример чисто фармакокинетического взаимодействия. Кетоконазол ингибирует изофермент цитохрома P-450 3A4, который метаболизирует цизаприд, и это ингибирование приводит к повышению уровня цизаприда, который может увеличить QT продление и привести к пуантам де torsades. Пример смешанного взаимодействия это эритромицин и цизаприд. Оба препарата не только блокируют калий. тока, но эритромицин также ингибирует цитохром P-450 3A4.

Оценка баланса риска и пользы от продления интервалов

При применении препаратов, удлиняющих интервал QT, врачи должны: убедиться, что потенциальные преимущества клинически важны, а риски сведены к минимуму. В частности, они должны определить, является ли вероятная выгода обосновывает потенциальный риск и должно делать это в свете излеченного состояния, конкретные обстоятельства пациента и другие доступные терапевтические параметры.Например, лекарство, увеличивающее интервал QT, является подходящим. выбор, если он имеет доказанное благотворное влияние на выживание. Однако большинство не доказано, что эти лекарства улучшают выживаемость. Еще один сильный Причина использования такого лекарства в том, что оно значительно улучшит симптомы и заболеваемость по сравнению с другими вариантами лечения. В связи с этим лекарства которые обычно вызывают значительное удлинение интервала QT, следует использовать только в том случае, если нет других лекарства имеют сопоставимый положительный эффект при лечении того же состояния, если известно, что они превосходят другие доступные лекарства или потенциально превосходят их, или если другие лекарства несут другие более серьезные риски.

Преимущества антиаритмической терапии, например, наиболее очевидны, когда это приводит к немедленному прекращению устойчивой желудочковой аритмии. При применении антиаритмической терапии пациентам с симптомами хронического аритмии, риск может перевесить пользу, потому что немногие исследования показали значительный эффект от антиаритмической терапии в этой ситуации. ⁴³ Риски особенно сбивают с толку при применении антиаритмических средств. лекарства, которые ухудшают выживаемость. ^{44 -46}

Риск пуантах де torsades должен быть оценен для пациентов, которые собираетесь начать прием препаратов, удлиняющих интервал QT. Хотя неадекватный клинические исследования не позволяют прогнозировать абсолютный риск для отдельных пациентов, Ситуации особо высокого риска могут быть определены на основе клинических переменных. Эта оценка требует знания свойств препарата, в том числе пути его введения. элиминации и лекарственных взаимодействий, знакомство с факторами, которые предрасполагают torsades de pointes и базовое измерение интервала QT.Например, соталол и дофетилид выводятся почками; таким образом, важно контролировать функция почек у пациентов, начинающих принимать эти лекарства, и уменьшить доза при нарушении функции почек. Чтобы избежать риска torsades de pointes, врачи должны знать, что дофетилид значительно взаимодействует с часто используемые препараты, такие как верапамил и триметоприм-сульфаметоксазол.

Среди факторов, которые могут предрасполагать к torsades de pointes, гипокалиемия. и гипомагниемия особенно серьезны и поддаются лечению.Врачи следует контролировать уровень калия и магния у пациентов, которые начинают антиаритмические препараты. Лекарства, удлиняющие интервал QT, и дополнять их по мере необходимости, особенно у пациентов прием других лекарств, которые могут вызвать гипокалиемию или гипомагниемию.

Измерение исходного интервала QT также может иметь решающее значение. при оценке риска возникновения пуантах де torsades у конкретного пациента. Тем не мение, со многими лекарствами, которые могут вызвать удлинение интервала QT, риск торсадов де пуанты настолько низки, что большинство экспертов не рассматривают измерение интервала QT, чтобы быть рентабельным.Для некоторых из этих препаратов интервал QT необходимо измерить в тысячах пациентов, чтобы идентифицировать 1 человека с риском значительное удлинение интервала QT. Стоимость такой практики, на наш взгляд, превышает выгоды. Согласно опросу, проведенному экспертами LQTS, большинство всегда проверить ЭКГ до и после начала приема антиаритмических препаратов, одна треть до половины всегда проверяли ЭКГ до и после начала приема нейролептика препарата, и менее одной трети всегда проверяли бы ЭКГ до и после начала противоинфекционное средство или антидепрессант (вставка).По результатам этого опроса, предлагаем следующие рекомендации по правильному мониторингу QT интервал у пациентов, получающих препараты, удлиняющие интервал QT. Во-первых, ЭКГ должна регулярно проверяться до и после начала приема антиаритмических средств, которые может увеличивать интервал QT (таблица 1). Если у пациента исходно удлиненный QTc (> 450 мс у мужчин и> 460 мсек. у женщин при отсутствии дефектов межжелудочковой проводимости) важно стараться избегать приема всех препаратов, удлиняющих интервал QT. ⁴⁷ Хотя это не абсолютное противопоказание к назначению препаратов, удлиняющих интервал QT, перед началом приема таких препаратов следует запросить мнение экспертов. Если пациент уже принимает антиаритмическое средство с этим потенциалом и еще необходимо добавить препарат, важно знать, может ли новый препарат также удлиняет интервал QT (коробка) или может взаимодействовать с антиаритмическими препаратами (Таблица 1). Если одно из этих событий есть возможность, следует рассмотреть альтернативный агент.Если нет альтернативы имеется в наличии и необходимо добавление препарата, следует провести ЭКГ. для контроля интервала QT до и после начала приема нового препарата. Действительно, одновременное назначение препаратов, удлиняющих интервал QT, часто встречается в амбулаторных условиях. параметр; однако клинические последствия такой практики неизвестны. ⁴⁸

Во-вторых, ЭКГ следует проверять до и после начала приема препарата, если этот препарат был признан экспертами LQTS очень вероятным, вероятный или возможный потенциал для удлинения интервала QT (Коробка).Если препарат был признан экспертами LQTS маловероятным или очень маловероятным. возможность вызвать удлинение интервала QT, проверка ЭКГ до и после начала препарат, особенно у пациентов с низким риском, может не понадобиться (Коробка).

Несмотря на эти рекомендации, остается неопределенность относительно конкретных взаимосвязь между степенью удлинения интервала QT и риском угрозы жизни аритмии с каждым препаратом в отдельности. Обычно интервал QT не менее 500 мс. было показано, что коррелирует с более высоким риском пуантах де torsades, но нет установленного порога, ниже которого удлинение интервала QT считается свободным от проаритмического риска. ^{9 , 49} Таким образом, врачи остаются в большой неуверенности относительно того, когда прекратить удлинение интервала QT. медикамент. Респонденты, участвовавшие в опросе LQTS, чаще прекращали удлинение интервала QT. лекарства для QT 520 мс, чем для QT 500 мс. Однако следует Следует подчеркнуть, что нет четкого консенсуса относительно степени лекарственного Удлинение интервала QT, которое требует отмены препарата.

Несмотря на клиническую важность интервала QT, окончательная информация по клинической эпидемиологии интервала QT и его удлинению медикаментами на удивление не хватает.В нескольких исследованиях оценивалась взаимосвязь между интервал QT и исходы для пациентов. Даже для часто используемых антиаритмических такие препараты, как соталол и амиодарон, эта связь не была адекватно исследовал. Недавно выпущенный на рынок состав дофетилид является единственным лекарством от о которых такая взаимосвязь широко исследовалась и сообщалась. ^{20 , 50} Было продемонстрировано, что линейная существует взаимосвязь между концентрацией дофетилида в плазме и среднее изменение от исходного уровня QTc.Также было показано, что отношения существует между дозой и концентрацией дофетилида и его эффективностью как а также риск torsades de pointes, связанный с его использованием. ²⁰ А прямая корреляция между частотой торсад де пуантах и ​​увеличением по сравнению с исходным уровнем QTc также был доказан для дофетилида. ²⁰ Знания этих отношений должны позволить проницательному клиницисту сделать полуколичественный решение об использовании и дозировке дофетилида путем взвешивания рисков и предлагаемые преимущества предотвращения повторной фибрилляции или трепетания предсердий.Точно так же подробные рекомендации по дозированию и мониторингу являются частью продукта. маркировка двух последних одобренных антиаритмических средств, дофетилида и соталол. Маркировка лекарств, которые могут продлить интервал QT interval содержит предупреждения об их влиянии на интервал QT, которые клиницисты, назначающие эти препараты, должны знать об этом.

Было показано, что некоторые антипсихотические препараты удлиняют интервал QT. ^{51 , 52} Недавние клинические эпидемиологические исследования. исследование продемонстрировало прямую зависимость между дозой пожилых антипсихотические препараты и риск внезапной смерти, но интервал QT был не измеряли в этом исследовании, чтобы изучить его корреляцию с внезапной смертью. ⁵³ Позднее популяционное исследование подтвердило что антипсихотические препараты, которые, как известно, вызывают большее удлинение интервала QT, чем другие антипсихотические препараты были связаны с более высоким риском смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. ⁵⁴ Следует отметить, что нет единого мнения относительно относительной вероятности torsades de pointes среди пациентов, получавших различные антипсихотические препараты. лекарств, а также не существует проспективных исследований, определяющих абсолютный риск аритмии. Эта нехватка данных оставляет практикующего врача в беде относительно терапевтических средств: необходимость антипсихотической терапии нельзя игнорировать, а пациенты с самые тяжелые психозы могут нуждаться в самых высоких дозах лекарств.Эти же пациенты также подвергаются более высокому риску несоблюдения предписанных методов лечения (в том числе пропуск и прием чрезмерного количества необходимых терапий) и развитию других состояний, таких как истощение электролитов или гиперактивность симпатической нервной системы, это может предрасполагать к torsades de pointes.

Кроме того, нет данных о том, как и когда контролировать интервал QT. при применении различных антипсихотических препаратов. Пока не будет получено больше данных, Вставка должна содержать некоторые рекомендации по этому поводу.Следует отметить, что из-за беспокойства подняли вопрос о риске удлинения интервала QT при приеме зипразидона, было начато исследование который случайным образом назначит более 15 000 пациентов с шизофренией к зипразидону и оланзапину. Основная конечная точка этого исследования — наличие всех причин. смертность (Brian Strom, MD, неопубликованные данные, 2002).

Хинолоновые антибиотики также представляют собой трудную дилемму. Они используются на широкий спектр распространенных инфекций без проверки ЭКГ, обычно подход согласованы с вышеупомянутыми экспертами LQTS (вставка).Тем не менее, единичные эпизоды torsades de pointes сообщалось в сочетании с хинолонами, ⁵⁵ , и есть доказательства того, что хинолоны обычно Совместно с другими препаратами, удлиняющими интервал QT. ⁴⁸ Потому что огромной неуверенности в отношении эффектов одновременного использования удлинителя интервала QT лекарств, в настоящее время не рекомендуется никаких профилактических подходов, кроме попыток Избегайте приема хинолонов у пациентов, принимающих другие препараты, удлиняющие интервал QT, или с другими факторы риска.

Управление рисками, связанными с приемом лекарств, удлиняющих интервал qt

До сих пор мы обсуждали роль практикующих врачей в управление риском приема препаратов, удлиняющих интервал QT, при лечении пациенты. Однако сфера управления рисками выходит за рамки здравоохранения. практикующих и включает регулирующие органы, фармацевтические компании и следователей.Например, регуляторы осознали потенциал несердечно-сосудистых заболеваний. препараты для удлинения интервала QT и потенциально опасные для жизни аритмии. Таким образом, в нормативных документах по разработке лекарственных средств говорится, что все новые препараты должны быть оценены на предмет возможного воздействия на реполяризацию сердца. ⁵⁶

Рекомендации в этом отношении до недавнего времени были отрывочными. Еда США и Международная конференция Управления лекарственных средств (FDA) по гармонизации (ICH) Руководство S7A включало только общее упоминание о сердечно-сосудистых исследованиях. новых препаратов, что привело к отсутствию стандартизации доклинических и клинических сердечно-сосудистые препараты. ⁵⁷ Например, не было указано, должно ли тестирование на наркотики исследовать эффект препарат на QTc или нескорректированном интервале QT. На этикетке дофетилида указано: на QTc (с использованием формулы Базетта), тогда как этикетка для соталола использует нескорректированный интервал QT.

В феврале 2002 г. было предложено руководство ICHS7B, и хотя оно еще не доработан, дает более конкретные указания по сердечной безопасности тестирование новых препаратов. ⁵⁶ ICHS7B определяет что новые лекарства должны быть протестированы в трех доклинических исследованиях: человеческий эфир-а-гоу-гоу. анализ генных каналов для проверки блокады канала IKr, потенциала действия анализ продолжительности (APD), в котором используются собачьи волокна Пуркинье для проверки значительных Продление APD и ЭКГ грызунов in vivo с подробным описанием методы испытаний. В руководстве также говорится, что если показан исследуемый препарат в доклинических исследованиях, чтобы вызвать некоторую блокаду канала IKr или пролонгацию APD, его потенциальные клинические риски должны быть тщательно оценены разработанные клинические испытания.Эти исследования должны иметь адекватный размер выборки и следует обеспечить частую запись ЭКГ.

Хотя в предварительном руководстве ICHS7B отсутствуют данные о стандартах клинической оценки, есть надежда, что окончательная версия предоставит конкретные информация о стандартах клинической оценки соединений с и без опасные сигналы QT в доклинических испытаниях. Как известно, многие компании проверяют соединения и прекращают прием тех, в отношении которых поднят флаг на доклиническом уровне.Потенциальное преимущество такого подхода очевидно: побуждает остановить разработку препарата до сложных клинических проявлений стать проблемой. Однако в список препаратов, удлиняющих интервал QT, входит несколько которые обеспечивают существенную пользу для здоровья, и было бы прискорбно, если бы лекарства с потенциалом очень положительного общего воздействия были отброшены на раннем этапе в разработке.

ICHS7B — одна из многих инициатив, недавно разработанных для улучшения кардиологическая безопасность новых препаратов.В ноябре 2001 года FDA объявило, что с осени 2002 года спонсоры должны предоставлять необработанные данные ЭКГ в цифровом формате. с аннотациями, позволяющими FDA независимо оценивать сердечную безопасность профиль новых препаратов. ⁵⁸ FDA также работает совместно с Министерством здравоохранения Канады разработать руководство по оценке удлинения интервала QT. во время клинических испытаний. ⁴⁷ Окончательное руководство все еще находится на рассмотрении. Благодаря этим инициативам регулирующие органы надеются стандартизировать доклинические и клинические исследования сердечно-сосудистой системы всех лекарств, что является важным приложить усилия для управления рисками, связанными с приемом препаратов, удлиняющих интервал QT.Однако не менее важно четкое распространение этих рекомендаций. и четкая маркировка препаратов с потенциалом удлинения интервала QT, в частности, как они относятся к взаимодействиям, которые могут увеличить продолжительность.

В этой статье мы представляем обновление текущих знаний о Интервал QT и предлагаемые способы улучшения управления рисками удлинения QT лекарства. По мере накопления большего количества знаний об этой важной теме очень важно, чтобы эти знания распространялись своевременно и в стиль, понятный клиницистам.Пожалуй, самое удивительное вывод нашего обзора — относительная скудность информации, которая может помочь врачи и пациенты принимают информированные решения о препаратах, которые могут продлить интервал QT.

3.Smalley W, Shatin D, Wysowski DK. и другие. Противопоказанное использование цизаприда: влияние Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов регулирующее действие. JAMA. 2000; 284: 3036-3039.Google Scholar4.Moss AJ, Zareba W, Kaufman ES. и другие.Повышенный риск аритмических событий при синдроме удлиненного интервала QT с мутациями в области пор калиевого канала человеческого гена, связанного с эфиром-а-го-го. Тираж. 2002; 105: 794-799.Google Scholar 5. Локати Э. Х., Зареба В., Мосс А. Дж. и другие. Возрастные и половые различия клинических проявлений у пациентов с врожденным синдромом log QT: данные международного реестра LQTS. Тираж. 1998; 97: 2237-2244.Google Scholar 6. Zareba W, Moss AJ, Schwartz PJ. и другие.Влияние генотипа на клиническое течение синдрома удлиненного интервала QT. N Engl J Med. 1998; 339: 960-965.Google Scholar 7. Шварц П.Дж., Приори С.Г., Спаццолини К. и другие. Генотип-фенотипическая корреляция при синдроме удлиненного интервала QT: геноспецифическая триггеры опасных для жизни аритмий. Тираж. 2001; 103: 89-95.Google Scholar8.Priori SG, Napolitano C, Schwartz PJ. Низкая пенетрантность при синдроме длинного QT: клиническое влияние. Тираж. 1999; 99: 529-533.Google Scholar 9.Мосс А.Дж., Шварц П.Дж., Крэмптон Р.С. и другие. Синдром удлиненного интервала QT: проспективное продольное исследование 328 семей. Тираж. , 1991; 84: 1136-1144.Google Scholar, 10. Вискин С. Синдромы удлиненного интервала QT и torsade de pointes. Ланцет. 1999; 354: 1625-1633.Google Scholar 11. Морганрот Дж., Брозович Ф.В., Макдональд Дж. Т., Джейкобс Р.А. Вариабельность измерения QT у здоровых мужчин, с последствиями для выбора аномального значения QT для прогнозирования токсичности лекарств и проаритмий. Am J Cardiol., 1991; 67: 774-776.Google Scholar, 12. Молнар Дж., Чжан Ф., Вайс Дж., Элерт Ф.А., Розенталь Дж. Э. Суточный характер интервала QTc: как долго он продлен? возможное отношение к циркадным триггерам сердечно-сосудистых событий. J Am Coll Cardiol. 1996; 27: 76-83.Google Scholar 13. Андерсон М.Э., Аль-Хатиб С.М., Роден Д.М., Калифф Р.М. Реполяризация сердца: текущие знания, критические пробелы и новые подходы разработке лекарств и ведению пациентов. Am Heart J. 2002; 144: 769-781.Google Scholar14.Аллен ЛаПойнт, Аль-Хатиб С.М., Крамер Дж. М., Баттл Дж., Калифф Р.М. Недостаток знаний об интервале QT, который может повлиять на безопасность пациентов [аннотация]. J Am Coll Cardiol. 2002; 39: 125A. 15. Funck-Brentano C, Jaillon P. Интервал QT с коррекцией частоты: методы и ограничения. Am J Cardiol. 1993; 72: 17B-22B.Google Scholar 16. Гнаткова К., Малик М. «Оптимальные» формулы для коррекции сердечного ритма интервала QT. Pacing Clin Electrophysiol. 1999; 22: 1683-1687.Google Scholar17.Aytemir K, Maarouf N, Gallagher MM, Yap YG, Waktare JE, Malik M. Сравнение формул для коррекции сердечного ритма интервала QT в электрокардиограммы с упражнениями. Pacing Clin Electrophysiol. 1999; 22: 1397-1401.Google Scholar 18. Малик М. Проблемы коррекции сердечного ритма при оценке лекарственно-индуцированного интервала QT. продление интервала. J Cardiovasc Electrophysiol. 2001; 12: 411-420. Google Scholar, 19. Милне Дж. Р., Уорд Д. Е., Спуррелл Р. А., Камм А. Дж. Интервал QT с желудочковой стимуляцией: влияние частоты и упражнений. Pacing Clin Electrophysiol. 1982; 5: 352-358. Google Scholar, 20.

Монография по продукту дофетилида и подтверждение образования. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Pfizer Inc; Март 2000 г.

21. Цзян К.Э., Роден Д.М. Синдромы удлиненного интервала QT: генетические основы и клинические последствия. J Am Coll Cardiol. 2000; 36: 1-12. Google Scholar 22, Мосс А.Дж., Зареба В., Бенхорин Дж. и другие. Паттерны зубца T на ЭКГ при генетически различных формах наследственного синдром удлиненного интервала QT. Тираж. , 1995; 92: 2929-2934.Google Scholar23.Wilde AA, Jongbloed RJ, Doevendans PA. и другие. Слуховые стимулы как триггер аритмических событий позволяют дифференцировать связанные с HERG (LQTS2) от пациентов, связанных с KVLQT1 (LQTS1). J Am Coll Cardiol. 1999; 33: 327-332.Google Scholar, 24, Шварц П.Дж., Приори С.Г., Локати Э. и другие. Пациенты с синдромом удлиненного интервала QT с мутациями генов SCN5A и HERG имеют дифференциальную реакцию на блокаду каналов Na ⁺ и на увеличение в частоте сердечных сокращений: значение для генной терапии. Тираж. 1995; 92: 3381-3386.Google Scholar 25. Чжан Л., Тимоти К.В., Винсент Г.М. и другие. Спектр паттернов ST-T и параметры реполяризации у врожденных Синдром удлиненного QT: по данным ЭКГ выявляются генотипы. Тираж. 2000; 102: 2849-2855.Google Scholar 26 Донгер К., Данжой И., Бертет М. и другие. С-концевая миссенс-мутация KVLQT1 вызывает формальный синдром длинного QT. Тираж. 1997; 96: 2778-2781.Google Scholar 27. Рирдон М., Малик М. Изменение интервала QT с возрастом у явно здорового пожилого населения. Clin Cardiol. 1996; 19: 949-952.Google Scholar 28. Anve S. Удлинение интервала QT при остром инфаркте миокарда. Eur Heart J. 1985; 6 (приложение D): 85-95.Google Scholar 29.Rebeiz AG, Al-Khatib SM. Случай тяжелого удлинения интервала QT, вызванного ишемией. Clin Cardiol. 2001; 24: 750.Google Scholar 30. Хан ИА. Клинические и терапевтические аспекты врожденного и приобретенного удлиненного интервала QT синдром. Am J Med. 2002; 112: 58-66. Google Scholar. 31. Кей Г.Н., Пламб В.Дж., Арчиниегас Дж. Г., Хенторн Р.В., Уолдо А.Л.Torsade de pointes: длинная-короткая инициирующая последовательность и другие клинические Особенности: наблюдение у 32 больных. J Am Coll Cardiol. 1983; 2: 806-817.Google Scholar32.Roden DM. Риски и преимущества антиаритмической терапии. N Engl J Med. 1994; 331: 785-791.Google Scholar 33.Roden DM. Механизмы и лечение проаритмий. Am J Cardiol. 1998; 82: 49I-57I. Google Scholar 34.Makkar RR, Fromm BS, Steinmen RT, Meissner MD, Lehmann MH. Женский пол как фактор риска torsades de pointes, связанных с сердечно-сосудистые препараты. JAMA. 1993; 270: 2590-2597.Google Scholar, 35. Майзель У.Х., Кунц К.М., Реймольд С.К. и другие. Риск начала антиаритмической лекарственной терапии при фибрилляции предсердий у пациентов, поступивших в университетскую больницу. Ann Intern Med. 1997; 127: 281-284. Google Scholar, 36. Chung MK, Schweikert RA, Wilkoff BL. и другие. Госпитализация для начала антиаритмической терапии с соталол при предсердной аритмии требуется? результативность стационарного мониторинга и прогнозирование риска серьезных осложнений аритмии. J Am Coll Cardiol. 1998; 32: 169-176.Google Scholar 37. Torp-Pedersen C, Moller M, Bloch-Thomsen PE. и другие. Дофетилид у пациентов с застойной сердечной недостаточностью и левожелудочковым дисфункция. N Engl J Med. , 1999; 341: 857-865.Google Scholar, 38, Саймонс Г.Р., Эйзенштейн Е.Л., Шоу Л.Дж., Марк ДБ, Притчетт Е.Л. Экономическая эффективность начала антиаритмической терапии в стационаре при наджелудочковой тахикардии. Am J Cardiol. 1997; 80: 1551-1557. Google Scholar, 39. Клиническая фармакология [база данных онлайн].Тампа, штат Флорида: Gold Standard Multimedia Inc; 2002. Доступно по адресу: http://cp.gsm.com. По состоянию на 17 сентября 2002 г. 40. Рекомендации USPDI для пациента. МИКРОМЕДЭКС [база данных онлайн]. Стэмфорд, Коннектикут: Thomson Corp. Healthcare Series Vol 114. Срок действия: Декабрь 2002 г. Доступно по адресу: http://www.micromedex.com. Доступ 2 апреля 2003 г. 41.

Tatro DS. Факты о взаимодействии с наркотиками . Сент-Луис, Миссури: факты и сравнения; 2002.

42.

Hansten PD, Horn JR. Анализ лекарственного взаимодействия Ханстена и Хорна и Управление .Сент-Луис, Миссури: факты и сравнения; 2002.

43. Pacific A, Hohnloser SH, Williams JH. и другие. Профилактика шока имплантируемого дефибриллятора путем лечения соталолом. N Engl J Med. 1999; 340: 1855-1862.Google Scholar 44.Morganroth J, Goin J. Смертность, связанная с хинидином, при краткосрочном и среднесрочном лечении желудочковые аритмии: метаанализ. Тираж. , 1991; 84: 1977-1983. Google Scholar, 45. Коплен С.Е., Антман Е.М., Берлин Дж. А., Хьюитт П., Чалмерс Т.С. Эффективность и безопасность терапии хинидином для поддержания синусового ритма после кардиоверсии: метаанализ рандомизированных контрольных исследований. Тираж. 1990; 82: 1106-1116. Google Scholar, 46. Вальдо А.Л., Камм А.Дж., де Руйтер Х. и другие. Влияние d-соталола на смертность пациентов с левым желудочком дисфункция после недавнего и отдаленного инфаркта миокарда. Ланцет. 1996; 348: 7-12. Google Scholar. 48. Куртис Л.Х., Остбай Т., Сендерский В. и другие. Назначение препаратов, удлиняющих интервал QT, в большой национальной амбулатории. численность населения. Am J Med. 2003; 114: 135-141.Google Scholar 49.Bednar MM, Harrigan EP, Anziano RJ, Camm AJ, Ruskin JN.Интервал QT. Prog Cardiovasc Dis. 2001; 43: 1-45.Google Scholar 50. Демолис Дж. Л., Фанк-Брентано С., Роперс Дж., Гаданфар М., Николс Д. Д., Джайон П. Влияние дофетилида на продолжительность и дисперсию интервала QT при различных частота сердечных сокращений во время упражнений у человека. Тираж. 1996; 94: 1592-1599.Google Scholar 51.Reilly JG, Ayis SA, Ferrier IN, Jones SJ, Thomas SH. Нарушения интервала QTc и психотропная лекарственная терапия в психиатрической практике. пациенты. Ланцет. 2000; 355: 1048-1052.Google Scholar52.Glassman AH, Bigger JT. Антипсихотические препараты: удлиненный интервал QTc, пуанты с торсадой и внезапная смерть. Am J Psychiatry. 2001; 158: 1774-1782.Google Scholar 53. Ray WA, Meredith S, Thapa PB, Meador KG, Hall K, Murray KT. Нейролептики и риск внезапной сердечной смерти. Arch Gen Psychiatry. 2001; 58: 1161-1167. Google Scholar, 54. Хеннесси С., Билкер В. Б., Кнаусс Дж. С. и другие. Остановка сердца и желудочковые аритмии у пациентов, принимающих нейролептики препараты: когортное исследование с использованием административных данных. BMJ. 2002; 325: 1070-1074.Google Scholar 55. Андерсон М.Э., Мазур А., Ян Т., Роден Д.М. Свойства антагонистов калиевого тока и проаритмические последствия хинолоновых антибиотиков. J Pharmacol Exp Ther. 2001; 296: 806-810.Google Scholar 56.

Исследования фармакологии безопасности ICHS7B для оценки потенциала для отсроченной реполяризации желудочков (удлинения интервала QT) у человека Фармацевтика. Вашингтон, округ Колумбия: Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США; 2002.

57.

ICHS7A Фармакологические исследования безопасности фармацевтических препаратов для человека. Вашингтон, округ Колумбия: Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США; 2001.

Синдром удлиненного интервала QT

(удлинение интервала QT): причины, симптомы, лечение

Синдром удлиненного интервала QT (LQTS) — редкое заболевание, при котором сердцу требуется больше времени, чем обычно, для восстановления после каждого удара. От него страдает один из 5000 человек, и он может повысить риск «пуантах» — типа нерегулярного сердцебиения, который может быть смертельным. Но есть методы лечения. Вот что вам нужно знать об этом заболевании и о том, как с ним бороться.

На самом базовом уровне синдром удлиненного интервала QT представляет собой электрическую проблему. Сердце питается потоком электрически заряженных частиц — натрия, кальция, калия и хлорида — в клетки и из клеток через крошечные каналы или трубки. При использовании LQTS возникает сбой, который замедляет способность сердца перезаряжаться. Его название происходит от того, как этот более медленный ритм выглядит на электрокардиограмме (ЭКГ), тесте, измеряющем электрическую активность сердца.

Причины

Синдром удлиненного интервала QT передается по наследству или приобретается.Другими словами, это может иметь коренные причины в ваших генах и начаться при рождении или появиться позже в жизни по какой-то другой причине.

При унаследованном LQTS гены, которые помогают вашему сердцу расти, дают инструкции создавать слишком мало ионных каналов, каналы, которые не работают должным образом, или и то, и другое. Ваше сердце может биться быстрее или медленнее, чем обычно, иногда во время сна. Это может вызвать ритм, который трудно контролировать и который может быть фатальным, если его не лечить. Людям с наследственным LQTS следует избегать всех лекарств, которые его вызывают.

Приобретенный LQTS, с другой стороны, имеет различные причины. Например, более 50 лекарств могут вызвать проблему (например, антигистаминные, противоотечные, диуретические, антибиотики, антидепрессанты и препараты, снижающие уровень холестерина). Эти лекарства могут также вызывать симптомы у людей, у которых есть генетическая основа для LQTS, но чье заболевание протекало «тихо».

К другим причинам приобретенного LQTS относятся тяжелая диарея или рвота, расстройства пищевого поведения (нервная анорексия и булимия) и заболевания щитовидной железы, которые влияют на уровень минералов в крови.

Симптомы

Не у всех людей с LQTS есть симптомы. Наиболее частыми являются:

• Обморок, который происходит без предупреждения или без предупреждения (особенно, когда вы чувствуете сильные эмоции или упражнения)
• Дрожание в груди
• Судороги (когда ваш мозг не получает достаточно кислорода)

Те симптомы могут возникать по многим причинам. Вам нужно будет обратиться к врачу, чтобы узнать, что происходит.

Это редко, но синдром удлиненного интервала QT может вызвать внезапную смерть, если ваше сердце не вернется к своему нормальному ритму самостоятельно или с помощью внешнего дефибриллятора.

Симптомы наследственного LQTS могут проявиться до или вскоре после рождения ребенка, в детстве или во взрослом возрасте. Или он может оставаться «безмолвным».

Диагноз

Если ваш врач подозревает, что у вас синдром удлиненного интервала QT, вы пройдете различные тесты в кабинете врача или в больнице.

Вы можете получить ЭКГ, которая отображает электрический ритм вашего сердца. Это можно делать во время отдыха или как часть стресс-теста. Одна часть этого графика, интервал QT, показывает, насколько хорошо бьются желудочки вашего сердца или нижние камеры.Обычно интервал QT длится около трети каждого цикла сердцебиения. Но при синдроме удлиненного интервала QT это соотношение иное.

Ваш врач может провести генетические тесты или проверить, вызывают ли определенные лекарства LQTS. Они также могут провести тесты, чтобы определить, есть ли у вас электролитный дисбаланс магния, калия или кальция в крови.

Вам также может потребоваться временно носить устройство, отслеживающее ваш сердечный ритм, когда вы занимаетесь повседневными делами. Это делается с помощью портативных ЭКГ: мониторы Холтера можно носить до недели, а «мониторы событий» — до нескольких месяцев.Иногда вам может понадобиться вставить под кожу крошечный монитор событий, чтобы проверить ненормальные ритмы, которые случаются не очень часто.

Лечение

Лечение зависит от типа LQTS и степени его тяжести.

Для унаследованного LQTS симптомы могут быть облегчены с помощью чего-то столь же простого, как отказ от интенсивных упражнений. Более серьезный LQTS может означать, что вам нужно принимать лекарства, называемые бета-блокаторами или антиаритмическими препаратами, для контроля сердечного ритма. Вы и ваш врач можете также рассмотреть возможность установки кардиостимулятора или имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД), который поддерживает стабильный сердечный ритм.

В случае приобретенного LQTS вам необходимо прекратить прием любых лекарств, которые вызывают его, и лечить связанные с ним состояния или дефицит любых электролитов. Как и в случае унаследованного LQTS, вы также можете принимать антиаритмические препараты или нуждаться в кардиостимуляторе или ИКД.

Синдром удлиненного Q-T (LQTS): причины, симптомы и лечение

Обзор

Что такое синдром удлиненного интервала QT (LQTS)?

• Синдром удлиненного интервала QT — это нарушение электрической системы сердца.
• Электрическая активность сердца вызвана потоком ионов (электрически заряженных частиц натрия, кальция, калия и хлорида) в клетки сердца и из них.Крошечные ионные каналы контролируют этот поток.
• Интервал Q-T — это участок электрокардиограммы (ЭКГ), который представляет время, необходимое электрической системе, чтобы выпустить импульс через желудочки и затем перезарядиться. Это время, необходимое сердечной мышце, чтобы сократиться, а затем восстановиться.
• LQTS возникает в результате дефекта ионных каналов, вызывая задержку времени, необходимого для перезарядки электрической системы после каждого удара сердца. Когда интервал Q-T длиннее, чем обычно, это увеличивает риск torsade de pointes, опасной для жизни формы желудочковой тахикардии.
• LQTS встречается редко. Распространенность составляет примерно 1 из 5000 человек в Соединенных Штатах.

Что вызывает LQTS?

Синдром удлиненного Q-T может быть приобретенным или врожденным:

Приобретенный LQTS вызван приемом многих лекарств. Чувствительность к этим лекарствам может быть связана с генетическими причинами.

Врожденный LQTS обычно передается по наследству. Это вызвано аномалией в коде генов ионных каналов. Нарушение работы ионных каналов замедляет фазу восстановления сердцебиения.Формы унаследованных LQTS включают:

• Последние классификации — Обнаружены множественные аномалии ионных каналов. К наиболее распространенным относятся LQT1, LQT2, LQT3, LQT4, LQT5; они классифицируются по типу канала, вызывающего LQTS. Тип классификации LQTS связан с риском будущих сердечных событий, причем те, у которых LQT3, имеют самый высокий риск опасных для жизни аритмий.
• Джервелл, синдром Ланге-Нильсена (аутосомно-рецессивный тип наследования) — Оба родителя являются носителями аномального гена, но могут не проявлять LQTS.У каждого ребенка есть 25-процентный шанс унаследовать LQTS. Этот синдром связан с глухотой при рождении и встречается крайне редко, поскольку существует небольшая вероятность того, что оба родителя будут нести ген LQTS.
• Синдром Романо-Варда ( аутосомно-доминантный образец наследования ** ) ** — Один родитель имеет LQTS, а другой родитель обычно не имеет. У каждого ребенка есть 50-процентная вероятность унаследовать аномальный ген. При этом синдроме слух нормальный; однако вероятность того, что дети в этой семье будут иметь LQTS, выше.Ген может присутствовать у всех детей пары, у некоторых из них или вообще ни у кого.

В группу риска LQTS входят:

• Глухие при рождении дети
• Дети и молодые люди с необъяснимой внезапной смертью или обмороком среди членов семьи
• Кровные родственники членов семьи с LQTS
• Пациенты с LQTS, принимающие лекарства, которые могут еще больше продлить интервалы QT. См. Лекарства, которых следует избегать, в разделе «Варианты лечения».

Вам нужно пройти обследование на синдром удлиненного интервала QT?

Синдром удлиненного интервала QT — это заболевание, которое может передаваться из поколения в поколение. Для вас важно пройти обследование на это состояние, если у вас есть родственник первой степени родства с синдромом удлиненного интервала QT. Ближайшие родственники — это ваши родители, братья, сестры и дети.

Первым делом сообщите своему врачу, что у вас есть семейный анамнез этого состояния. Он или она может сделать диагностические тесты, чтобы проверить ваше сердце.Если эти тесты положительны, вам следует обратиться к кардиологу, знакомому с этим заболеванием.

Симптомы и причины

Каковы симптомы синдрома удлиненного интервала QT?

К наиболее частым симптомам относятся:

• Обморок (обморок)
• Изъятия
• Внезапная смерть

Симптомы LQTS связаны с torsade de pointes. Во время этой аритмии желудочек сокращается очень быстро и нерегулярно. Сердце не может эффективно перекачивать кровь к телу.Если мозг не получает достаточного кровоснабжения, могут возникнуть обмороки (обмороки) и судорожная активность. Если аритмия не исчезнет, ​​наступит внезапная смерть. Если сердечный ритм вернется в норму, симптомы исчезнут.

Симптомы чаще всего встречаются во время:

• Упражнение (или в течение нескольких минут после)
• Эмоциональное возбуждение, особенно при испуге
• Во сне или после внезапного пробуждения

У некоторых людей с врожденным LQTS никогда не бывает симптомов.Диагноз ставится во время обычной ЭКГ или во время обследования, потому что он есть у члена семьи. Симптомы обычно впервые появляются в раннем подростковом возрасте.

Как диагностируется LQTS?

LQTS обычно диагностируется путем измерения интервала Q-T на ЭКГ. Другое тестирование может включать:

Ваш врач также спросит вас, есть ли у вас:

• Семейная история LQTS
• В семейном анамнезе необъяснимые обмороки, судороги или остановка сердца
• Обмороки, судороги или остановка сердца в анамнезе, особенно при физической нагрузке

Ведение и лечение

Как лечится?

Лечение направлено на предотвращение внезапной смерти и контролирование симптомов.В курс лечения включено:

Лекарства

Большинство пациентов (даже без симптомов) получают лечение бета-блокатором . Другие лекарства могут использоваться для сокращения интервала Q-T. Ваш врач обсудит, какие лекарства вам подходят. Важно знать:

• Названия ваших лекарств
• Что они для
• Как часто и в какое время принимать

Лекарства, которых следует избегать

Есть много лекарств, которые могут продлить интервал QT.Те, у кого есть LQTS, могут быть более подвержены воздействию этих лекарств. Если у вас LQTS, вам необходимо:

• Не принимайте безрецептурные лекарства (за исключением простого аспирина или ацетаминофена), не посоветовавшись предварительно со своим врачом.
• Сообщите всем своим поставщикам медицинских услуг, что у вас есть LQTS, поскольку есть много лекарств, которые вы не можете принимать.
• Поговорите со своим врачом, прежде чем принимать какие-либо лекарства, назначенные для других заболеваний. Следующие типы лекарств могут повлиять на вас, если у вас LQTS:
  • Антигистаминные препараты
  • Антидепрессанты, лекарства от психических заболеваний
  • Сердечные препараты
  • Антибиотики, противогрибковые, противовирусные препараты
  • Препараты кишечные
  • Противосудорожные препараты
  • Диуретики
  • Антигипертензивные
  • Лекарства от мигрени
  • Лекарства, снижающие холестерин

За полным обновленным списком лекарств обращайтесь в Фонд SADS.*

Устройства

• Пациенты, у которых в анамнезе есть остановка сердца или симптомы, несмотря на терапию бета-блокаторами, могут получить имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД). Это устройство обнаруживает опасные для жизни аритмии и автоматически разряжает сердце, чтобы предотвратить внезапную смерть.
• Пациенты с аномально низкой частотой сердечных сокращений могут получить кардиостимулятор.

Изменение образа жизни

• Семейное тестирование — Все родственники первой линии (братья, сестры, родители и дети) должны пройти ЭКГ.Любые другие члены семьи, у которых в анамнезе были судороги или обмороки, также должны пройти тестирование.
• Exercise — Если у вас LQTS, иногда во время упражнений возникают фатальные аритмии. Решение об участии в соревновательных видах спорта должно приниматься специалистом по сердечному ритму, и могут быть предложены определенные меры предосторожности.
• Система друзей — Вашей семье и друзьям следует сообщить, что у вас есть LQTS. Им следует попросить вызвать скорую помощь (911), если у вас начнутся симптомы или вы упадете в обморок.

Будущие методы лечения будут ориентированы на более специфичные для генов методы лечения. Например, некоторые типы LQTS с большей вероятностью инициируют события во время тренировки, в то время как другие больше связаны с потрясением или эмоциональным стрессом. Ваш врач сможет дать вам рекомендации по активности, основанные на конкретном типе гена LQTS, который вы несете. Терапия может быть направлена ​​на лечение конкретного гена, а не на предотвращение будущих осложнений.

Включение ссылок на другие веб-сайты не означает одобрения материалов на этих веб-сайтах или какой-либо связи с их операторами.

Ресурсы

Чтобы узнать больше о синдроме удлиненного интервала QT, свяжитесь с нами или позвоните медсестре ресурсов и информации Института сердечно-сосудистых заболеваний семьи Миллера по телефону 216.445.9288 или по бесплатному телефону 800.289.6911. Мы будем рады вам помочь.

Клиника наследственной аритмии специализируется на лечении пациентов и членов их семей с наследственными аритмиями, такими как синдром удлиненного интервала Q-T. Чтобы записаться на прием, позвоните по бесплатному телефону 800.659.7822 (Кардиологические приемы) или запишитесь онлайн с опцией «Запросить встречу».Если вы хотите записаться на прием через Интернет, выберите кардиологию в качестве отделения или специализации.

Доктора различаются по качеству из-за разной подготовки и опыта; больницы различаются по количеству доступных услуг. Чем сложнее ваша медицинская проблема, тем значительнее становятся эти различия в качестве и тем большее значение они имеют.

Очевидно, что врач и больница, которые вы выберете для комплексного специализированного медицинского обслуживания, будут иметь прямое влияние на то, насколько хорошо вы себя чувствуете.Чтобы помочь вам сделать этот выбор, ознакомьтесь с результатами нашего Института сердца и сосудов семьи Миллер.

Кливлендская клиника сердца и сосудов Института кардиологов и хирургов

Выбор врача для лечения нарушения сердечного ритма зависит от того, на каком этапе диагностики и лечения вы находитесь. Следующие секции и отделения Института сердца и сосудов лечат пациентов с аритмией:

• Секция электрофизиологии и кардиостимуляции: кардиологическая оценка для медицинского лечения или электрофизиологических процедур или устройств — позвоните на прием к кардиологу по бесплатному телефону 800.223.2273, добавочный 4-6697 или запишитесь на прием онлайн.
• Отделение торакальной и сердечно-сосудистой хирургии: хирургическая оценка хирургического лечения фибрилляции предсердий, установка эпикардиального электрода и, в некоторых случаях, при необходимости, имплантация и удаление электрода и устройства. Для получения более подробной информации, пожалуйста, свяжитесь с нами.
• Вы также можете воспользоваться консультацией MyConsult о втором мнении через Интернет.

Институт сердца и сосудов имеет специализированные центры для лечения определенных групп пациентов:

Узнайте больше об экспертах, специализирующихся на диагностике и лечении аритмий Для молодых пациентов с нарушениями сердечного ритма:

См. Раздел «О нас», чтобы узнать больше о Семейном институте сердца и сосудов Сиделла и Арнольда Миллеров.

Контакт

Если вам нужна дополнительная информация, нажмите здесь, чтобы связаться с нами, пообщайтесь в чате с медсестрой или позвоните медсестре по ресурсам и информации Института сердечно-сосудистых заболеваний семьи Миллер по телефону 216.445.9288 или по бесплатному телефону 866.289.6911. Будем рады вам помочь.

Стать пациентом

Варианты лечения

Руководства по лечению

Диагностические тесты

Диагностические тесты используются для диагностики аномального сердцебиения и определения наиболее эффективного метода лечения.

Анатомия

Веб-чаты

Наши веб-чаты и видеочаты дают пациентам и посетителям еще одну возможность задать вопросы и пообщаться с нашими врачами.

Видео

Интерактивные инструменты

Ссылки на ресурсы

* Откроется новое окно браузера с этой ссылкой. Включение ссылок на другие веб-сайты не означает одобрения материалов на этих веб-сайтах или какой-либо связи с их операторами.

Почему стоит выбрать клинику Кливленда для лечения?

Наши результаты говорят сами за себя.Ознакомьтесь с нашими фактами и цифрами, и если у вас возникнут вопросы, не стесняйтесь их задавать.

Какова патофизиология удлинения интервала QT, вызванного лекарствами, по сравнению с синдромом удлиненного интервала QT (LQTS)?

Viskin S, Postema PG, Bhuiyan ZA, et al. Ответ интервала QT на кратковременную тахикардию, спровоцированную стоянием: прикроватный тест для диагностики синдрома удлиненного интервала QT. Джам Колл Кардиол . 2010 г. 4. 55 (18): 1955-61. [Медлайн]. [Полный текст].

Adler A, van der Werf C., Postema PG, et al.Феномен «оглушения QT»: аномальное удлинение интервала QT, вызванное стоянием, сохраняется, даже когда частота сердечных сокращений возвращается к норме у пациентов с синдромом удлиненного интервала QT. Ритм сердца . 2012 июн. 9 (6): 901-8. [Медлайн].

Акерман М.Дж., Приори С.Г., Дубин А.М. и др. Бета-адреноблокаторы при синдроме удлиненного интервала QT и катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардии: все ли бета-адреноблокаторы эквивалентны? Ритм сердца . 2017 14 января (1): e41-e44. [Медлайн].

Heemskerk CPM, Pereboom M, van Stralen K и др. Факторы риска удлинения интервала QTc. евро J Clin Pharmacol . 2018 Февраль 74 (2): 183-91. [Медлайн].

Эль-Шериф N, Turitto G, Boutjdir M. Врожденный синдром удлиненного интервала QT и torsade de pointes. Энн Неинвазивная электрокардиология . 2017 22 ноября (6): [Medline].

Wei H, Wu J, Liu Z. Изучение мутации KCNQ1 и лекарственного ответа при синдроме длинного QT типа 1 с использованием кардиомиоцитов, полученных из плюрипотентных стволовых клеток, индуцированных пациентами. Методы Мол Биол . 2018. 1684: 7-28. [Медлайн].

Дункан Г., Ферт К., Георг V и др. Медикаментозное сокращение потенциалов действия в кардиомиоцитах, полученных из плюрипотентных стволовых клеток человека, вызванных LQTS2. Разработка стволовых клеток . 2017 г. 1. 26 (23): 1695-705. [Медлайн].

Gong Q, Zhou Z. Нонсенс-опосредованный распад мРНК мутаций hERG при синдроме удлиненного QT. Методы Мол Биол . 2018. 1684: 37-49. [Медлайн].

Фукумото Д., Динг В.Г., Вада Й. и др.Новые внутриклеточные мутации, резистентные к транспорту, в KCNh3, выявленные у пациентов с симптоматическим синдромом удлиненного интервала QT. Дж Кардиол . 2018 апр.71 (4): 401-8. [Медлайн].

Перес-Риера АР, Барбоса-Баррос Р., Даминелло Раймундо Р., да Коста де Резенде Барбоса член парламента, Эспозито Сорпресо ИК, де Абреу LC. Врожденный синдром удлиненного интервала QT Тип 3: обновление. Индийский электрофизиол стимуляции J . 2018 январь — 18 февраля (1): 25-35. [Медлайн]. [Полный текст].

Vatta M, Ackerman MJ, Ye B и др.Мутантный кавеолин-3 вызывает стойкий поздний ток натрия и связан с синдромом удлиненного интервала QT. Тираж . 2006 14 ноября. 114 (20): 2104-12. [Медлайн].

Rajab A, Straub V, McCann LJ, et al. Смертельная сердечная аритмия и синдром удлиненного интервала QT в новой форме врожденной генерализованной липодистрофии с мышечной рябью (CGL4) из-за мутаций PTRF-CAVIN. PLoS Genet . 12 марта 2010 г., 6 (3): e1000874. [Медлайн]. [Полный текст].

Border WL, Benson DW.Синдром внезапной детской смерти и синдром удлиненного интервала QT: фанатики против скептиков. Ритм сердца . 2007 Февраль 4 (2): 167-9. [Медлайн].

Медейрос-Доминго А., Каку Т., Тестер DJ и др. Мутация субъединицы β4 натриевого канала вызывает врожденный синдром удлиненного интервала QT. Ритм сердца . 2006. 3 (5): S34.

Wu G, Ai T, Kim JJ, et al. Мутация альфа-1-синтрофина и синдром удлиненного интервала QT: болезнь нарушения натриевых каналов. Электрофизиол циркулярной аритмии .2008 1 (3) августа: 193-201. [Медлайн]. [Полный текст].

Шварц П.Дж., Кротти Л., Инсолия Р. Синдром удлиненного интервала QT: от генетики к управлению. Электрофизиол циркулярной аритмии . 2012 г. 1. 5 (4): 868-77. [Медлайн]. [Полный текст].

Refsgaard L, Holst AG, Sadjadieh G, Haunso S, Nielsen JB, Olesen MS. Высокая распространенность генетических вариантов, ранее связанных с синдромом LQT, в новых данных экзома. евро J Hum Genet . 2012 20 августа (8): 905-8.[Медлайн]. [Полный текст].

Бубер Дж., Мэтью Дж., Мосс А. Дж. И др. Риск повторных сердечных приступов после наступления менопаузы у женщин с врожденным синдромом удлиненного интервала QT типов 1 и 2. Кровообращение . 2011, 21 июня. 123 (24): 2784-91. [Медлайн].

Hinterseer M, Beckmann BM, Thomsen MB, et al. Связь повышенной кратковременной вариабельности интервала QT с врожденным синдромом удлиненного интервала QT. Ам Дж. Кардиол . 2009 1 мая. 103 (9): 1244-8.[Медлайн].

Шварц П.Дж., Мосс А.Дж., Винсент Г.М., Крэмптон Р.С. Диагностические критерии синдрома удлиненного интервала QT. Обновление. Тираж . 1993 августа 88 (2): 782-4. [Медлайн].

Sugrue A, Noseworthy PA, Kremen V, et al. Автоматический анализ зубца Т позволяет дифференцировать приобретенное удлинение интервала QT от врожденного синдрома удлиненного интервала QT. Энн Неинвазивная электрокардиология . 2017 22 ноября (6): [Medline].

Sugrue A, Rohatgi RK, Noseworthy PA, et al.Архитектурный анализ зубца T и идентификация прорывного аритмического риска во время терапии при синдроме удлиненного интервала QT 1 и 2 типа. Электрофизиол циркулярной аритмии . 2017 10 (11) ноября: [Medline].

Munoz-Esparza C, Zorio E, Domingo Valero D, et al. Значение «теста стоя» в диагностике и оценке ответа на терапию бета-адреноблокаторами при синдроме удлиненного интервала QT. Ред. Исп. Кардиол (англ. Ред.) . 2017 Ноябрь 70 (11): 907-14. [Медлайн].

Brouillette J, Nattel S.Практический подход к предотвращению сердечно-сосудистых побочных эффектов психоактивных препаратов. Банка Кардиол . 2017 Декабрь 33 (12): 1577-86. [Медлайн].

Wang M, Szepietowska B, Polonsky B, et al. Риск сердечных событий, связанных с терапией антидепрессантами, у пациентов с синдромом удлиненного интервала QT. Ам Дж. Кардиол . 2018 15 января. 121 (2): 182-7. [Медлайн].

Ahn J, Kim HJ, Choi JI, et al. Эффективность бета-адреноблокаторов в зависимости от генотипа врожденного синдрома удлиненного интервала QT: метаанализ. PLoS Один . 2017. 12 (10): e0185680. [Медлайн]. [Полный текст].

Goldenberg I, Thottathil P, Lopes CM, et al. Триггерные механизмы ионных каналов, факторы риска и ответ на терапию при синдроме удлиненного интервала QT 1 типа. Ритм сердца . 2012 января 9 (1): 49-56. [Медлайн].

Koponen M, Marjamaa A, Hiippala A, et al. Наблюдение за 316 пациентами с синдромом удлиненного интервала QT в детском возрасте: клинический курс, методы лечения и побочные эффекты. Электрофизиол циркулярной аритмии . 2015 8 августа (4): 815-23. [Медлайн].

Zareba W, Moss AJ, Daubert JP, Hall WJ, Robinson JL, Andrews M. Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор у пациентов с синдромом удлиненного интервала QT высокого риска. Дж Кардиоваск Электрофизиол . 2003 г., 14 (4): 337-41. [Медлайн].

Гольденберг I, Мосс А.Дж., Петерсон Д.Р. и др. Факторы риска прерывания остановки сердца и внезапной сердечной смерти у детей с врожденным синдромом удлиненного интервала QT. Тираж . 2008 29 апреля, 117 (17): 2184-91. [Медлайн].

Гольденберг I, Мосс AJ. Синдром удлиненного интервала QT. Джам Колл Кардиол . 17 июня 2008 г., 51 (24): 2291-300. [Медлайн].

Гольденберг I, Мосс А.Дж., Зареба В. и др. Клиническое течение и стратификация риска пациентов с синдромом Джервелла и Ланге-Нильсена. Дж Кардиоваск Электрофизиол . 2006 17 ноября (11): 1161-8. [Медлайн].

Mazzanti A, Maragna R, Faragli A, et al.Ген-специфическая терапия мексилетином снижает количество аритмических событий у пациентов с синдромом удлиненного интервала QT типа 3. J Am Coll Cardiol . 2016 8 марта. 67 (9): 1053-8. [Медлайн].

Ruan Y, Denegri M, Liu N и др. Дефекты движения и аномалии гейтинга новой мутации SCN5A ставят под вопрос генно-специфическую терапию синдрома удлиненного интервала QT типа 3. Circ Res . 30 апреля 2010 г. 106 (8): 1374-83. [Медлайн].

Ким Дж. А., Лопес С. М., Мосс А. Дж. И др.Триггерные факторы риска и ответ на терапию при синдроме удлиненного интервала QT 2 типа. Ритм сердца . 2010 Декабрь 7 (12): 1797-805. [Медлайн].

[Рекомендации] Priori SG, Wilde AA, Horie M, et al. Консенсусное заявление экспертов HRS / EHRA / APHRS по диагностике и ведению пациентов с наследственными синдромами первичной аритмии: документ, одобренный HRS, EHRA и APHRS в мае 2013 г. и ACCF, AHA, PACES и AEPC в июне 2013 г. Heart Rhythm . 2013 декабрь.10 (12): 1932-63. [Медлайн].

[Рекомендации] Priori SG, Blomstrom-Lundqvist C, Mazzanti A, et al. Руководство ESC 2015 по ведению пациентов с желудочковой аритмией и профилактике внезапной сердечной смерти: Целевая группа по ведению пациентов с желудочковой аритмией и профилактике внезапной сердечной смерти Европейского общества кардиологов (ESC). Принято: Ассоциация европейской детской и врожденной кардиологии (AEPC). Eur Heart J .2015 г., 1. 36 (41): 2793-867. [Медлайн]. [Полный текст].

[Рекомендации] Ackerman MJ, Priori SG, Willems S, et al. Консенсусное заявление экспертов HRS / EHRA о состоянии генетического тестирования каннелопатий и кардиомиопатий: этот документ был разработан в рамках партнерства между Обществом сердечного ритма (HRS) и Европейской ассоциацией сердечного ритма (EHRA). Europace . 2011 августа 13 (8): 1077-109. [Медлайн]. [Полный текст].

Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M и др.ACC / AHA / ESC 2006 г. Руководство по ведению пациентов с желудочковой аритмией и профилактике внезапной сердечной смерти: доклад Целевой группы Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации и Комитета кардиологов Европейского общества по практическим рекомендациям (письменный комитет для разработать Руководство по ведению пациентов с желудочковой аритмией и профилактике внезапной сердечной смерти): разработано в сотрудничестве с Европейской ассоциацией сердечного ритма … Тираж . 2006 сен 5. 114 (10): e385-484. [Медлайн].

[Рекомендации] Ackerman MJ, Zipes DP, Kovacs RJ, et al. Рекомендации по допуску и дисквалификации спортсменов-спортсменов с сердечно-сосудистыми аномалиями: Целевая группа 10: Сердечные каннелопатии: научное заявление Американской кардиологической ассоциации и Американского кардиологического колледжа. Тираж . 2015 г. 1. 132 (22): e326-9. [Медлайн]. [Полный текст].

Роден DM.Синдром удлиненного интервала QT. N Engl J Med . 2008, январь, 358 (2): 169-76. [Медлайн].

Акерман MJ. Отношения генотип-фенотип при врожденном синдроме удлиненного интервала QT. Дж Электрокардиол . 2005 окт.38 (4 доп.): 64-8. [Медлайн].

Анцелевич С. Аритмогенные механизмы препаратов, удлиняющих интервал QT: действительно ли проблема в удлинении интервала QT ?. Дж Электрокардиол . 2004. 37 Suppl: 15-24. [Медлайн].

Анцелевич С, Олива А.Усиление пространственной дисперсии реполяризации лежит в основе внезапной сердечной смерти, связанной с катехоламинергической полиморфной ЖТ, длинным QT, коротким QT и синдромами Бругада. Дж. Стажер Мед. . 2006 Январь 259 (1): 48-58. [Медлайн].

Ching CK, Tan EC. Врожденные синдромы удлиненного интервала QT: клинические особенности, молекулярная генетика и генетическое тестирование. Эксперт Рев Мол диагностика . 2006 май. 6 (3): 365-74. [Медлайн].

Gowda RM, Khan IA, Wilbur SL, Vasavada BC, Sacchi TJ.Torsade de pointes: клинические аспекты. Инт Дж. Кардиол . 2004 июл.96 (1): 1-6. [Медлайн].

Kao LW, Furbee RB. Вызванное лекарством удлинение q-T. Мед Клин Норт Ам . 2005 ноябрь 89 (6): 1125-44, x. [Медлайн].

Lankipalli RS, Zhu T, Guo D, Yan GX. Механизмы, лежащие в основе аритмогенеза при синдроме удлиненного интервала QT. Дж Электрокардиол . 2005 окт.38 (4 доп.): 69-73. [Медлайн].

Modell SM, Lehmann MH.Семейство синдромов удлиненного интервала QT при сердечных ионных каннелопатиях: обзор HuGE. Генет Мед . 2006 марта 8 (3): 143-55. [Медлайн].

Mullally J, Goldenberg I, Moss AJ, et al. Риск опасных для жизни сердечных событий у пациентов с синдромом удлиненного интервала QT и множественными мутациями. Ритм сердца . 2013 марта 10 (3): 378-82. [Медлайн].

Napolitano C, Bloise R, Priori SG. Синдром удлиненного интервала QT и синдром короткого интервала QT: как поставить правильный диагноз и что можно сказать о праве на занятия спортом. Дж. Кардиоваск Мед (Хагерстаун) . 2006 апр. 7 (4): 250-6. [Медлайн].

Роден DM. Синдром удлиненного интервала QT: снижение резерва реполяризации и генетическая связь. Дж. Стажер Мед. . 2006 Январь 259 (1): 59-69. [Медлайн].

Schwartz PJ. Врожденные синдромы удлиненного интервала QT от генотипа к фенотипу: клинические последствия. Дж. Стажер Мед. . 2006 Январь 259 (1): 39-47. [Медлайн].

Сообщение FDA по безопасности лекарств: новая информация о продлении интервала QT при приеме ондансетрона (Зофрана)

Заявление о безопасности
Дополнительная информация для пациентов
Дополнительная информация для медицинских работников
Сводка данных

Уведомление о безопасности

[29.06.2012] The U.Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) информирует медицинских работников и общественность о том, что предварительные результаты недавно завершенного клинического исследования показывают, что однократная внутривенная доза 32 мг ондансетрона (зофрана, ондансетрона гидрохлорида и дженериков) может повлиять на электрическую активность сердце (удлинение интервала QT), что может предрасполагать пациентов к развитию аномального и потенциально фатального сердечного ритма, известного как Torsades de Pointes.

GlaxoSmithKline (GSK) объявила об изменениях на этикетке препарата Зофран, отменяющих однократную внутривенную дозу 32 мг.На обновленной этикетке будет указано, что ондансетрон можно продолжать использовать у взрослых и детей с тошнотой и рвотой, вызванными химиотерапией, в более низкой внутривенной дозе, рекомендованной на этикетке препарата, доза 0,15 мг / кг, вводимая каждые 4 часа в течение трех доз; Однако ни одна внутривенная доза не должна превышать 16 мг. Информация из нового клинического исследования будет включена в обновленную этикетку препарата.

FDA оценит окончательные результаты исследования, когда они будут доступны, и будет работать с GSK для изучения альтернативного режима однократной дозы, который является безопасным и эффективным для предотвращения тошноты и рвоты, вызванных химиотерапией, у взрослых.

Новая информация о удлинении интервала QT не меняет ни один из рекомендуемых пероральных режимов дозирования ондансетрона. Он также не меняет рекомендуемых более низких доз ондансетрона для внутривенного введения для предотвращения послеоперационной тошноты и рвоты.

В рамках текущего обзора безопасности ондансетрона FDA продолжает оценку данных о риске удлинения интервала QT и будет обновлять общественность, когда станет доступна дополнительная информация. FDA ранее выпустило DSC о продолжающемся обзоре безопасности ондансетрона в сентябре 2011 года.

Дополнительная информация для пациентов (обновлено с 15.09.2011)

• Обсудите любые вопросы или опасения по поводу ондансетрона со своим лечащим врачом.
• Во время приема ондансетрона ваш лечащий врач может назначить электрокардиограмму (ЭКГ, ЭКГ), чтобы контролировать вашу частоту сердечных сокращений и ритм.
• Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если во время приема ондансетрона вы испытываете нерегулярное сердцебиение, одышку, головокружение или обмороки.
• Сообщайте о любых побочных эффектах, которые вы испытываете, в программу FDA MedWatch, используя информацию в поле «Свяжитесь с нами» внизу страницы.

Дополнительная информация для медицинских работников (обновлено с 15.09.2011)

• Изменения ЭКГ, включая удлинение интервала QT, наблюдались у пациентов, получающих ондансетрон. Кроме того, у некоторых пациентов, получающих ондансетрон, сообщалось о Torsade de Pointes, ненормальном, потенциально фатальном сердечном ритме.
• Следует избегать использования однократной внутривенной дозы 32 мг ондансетрона. Новая информация указывает на то, что удлинение интервала QT происходит в зависимости от дозы, а именно при однократной внутривенной дозе 32 мг.
• Электролитные отклонения от нормы (напр.g., гипокалиемия или гипомагниемия) следует скорректировать до инфузии ондансетрона.
• Внутривенный режим с более низкой дозой 0,15 мг / кг каждые 4 часа для трех доз может использоваться у взрослых с тошнотой и рвотой, вызванными химиотерапией. Однако ни одна внутривенная доза ондансетрона не должна превышать 16 мг из-за риска удлинения интервала QT.
• Новая информация не изменяет ни один из рекомендуемых пероральных режимов дозирования ондансетрона, включая однократную пероральную дозу 24 мг для лечения тошноты и рвоты, вызванных химиотерапией.
• Новая информация также не меняет рекомендуемые более низкие дозы внутривенного введения для предотвращения послеоперационной тошноты и рвоты.
• Сообщите о побочных эффектах, связанных с ондансетроном, в программу FDA MedWatch, используя информацию в поле «Свяжитесь с нами» внизу страницы.

Сводка данных

GlaxoSmithKline (GSK), производитель Зофрана, потребовал от FDA провести тщательное исследование QT для оценки способности препарата увеличивать интервал QT.Предварительный обзор результатов исследования показывает, что удлинение интервала QT происходит дозозависимым образом. В частности, при максимальной испытанной однократной внутривенной дозе 32 мг максимальная средняя разница в QTcF от плацебо после коррекции исходного уровня составляла 20 мсек. При более низкой испытанной однократной внутривенной дозе 8 мг максимальная средняя разница в QTcF от плацебо после коррекции исходного уровня составляла 6 мсек.

Связанная информация

• Текущее содержание с:

  11.12.2017

Продление QTc и психотропы — Клиническая оценка и лечение

Размещено: 3 ноября 2020 г.

Последнее обновление: 23 августа 2021 г.

Время на чтение: 8 минут.

Известно, что психотропные препараты связаны с удлинением интервала QTc с различными профилями риска.Поскольку психотропные препараты продлевают реполяризацию сердца, они увеличивают риск Torsades de Pointes (TdP).

Интервал QT с поправкой на частоту сердечных сокращений (QTc) на ЭКГ является наиболее широко используемым и принятым маркером для скрининга риска Torsades de Pointes.

ИНТЕРВАЛ QTc

Интервал QT определяется как расстояние от начала комплекса QRS до конца зубца T.

При использовании формул Базетта или Фридерисии для поправки на частоту сердечных сокращений используется интервал RR из предыдущей продолжительности цикла.

Продолжительность интервала QT зависит от частоты сердечных сокращений, и интервал QT должен быть «скорректирован», дает скорректированный QT (QTc) для частоты сердечных сокращений, чтобы сделать его более последовательным и клинически значимым.

Есть два основных метода расчета QTc.

1. Формула Баззета:

QTcB = QT / √RR

• Формула Базетта переоценивает интервал QTc при высокой частоте сердечных сокращений (> 60 ударов в минуту) и занижает интервал QTc при брадикардии (<60 ударов в минуту) и, вероятно, является наименее надежным методом коррекции.
• Этот метод используется в большинстве аппаратов ЭКГ.

2. Формула Фридерисии: (www.ich.org)

QTcF = QT / ∛RR

В этой формуле используется кубический корень из частоты пульса, и на нее меньше влияют крайние значения частоты пульса.

Существуют и другие менее используемые методы, такие как Hodges и Framingham, которые используются реже.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПРОДОЛЖЕННОГО ИНТЕРВАЛА QTc

Интервал QT является мерой сочетания деполяризации и реполяризации сердца.[Postema P & Wilde A, 2014]

Потенциал покоя поддерживается натриево-калиевым насосом.

Деполяризация сердца (интервал QRS):

• Зависит от быстро поступающих ионов натрия (NaI) через натриевые каналы сердца.

Реполяризация сердца (интервал JT / QT):

• Определяется чистым оттоком исходящих ионов калия (Ki).

Большинство лекарств, связанных с удлинением интервала QTc и TdP, связаны с фармакологической блокадой калиевых каналов hERG (человеческого гена Ether-a-go), которые производят реполяризующий ток, называемый током замедленного выпрямителя (IKr), что приводит к более длительному действию. потенциал и, следовательно, задержка интервала QT.

TORSADES DE POINTES

Аномально длинный QT увеличивает риск Torsades de Pointes (TdP).

QTc более 500 мсек ассоциируется с двукратным или трехкратным повышением риска TdP, и каждое увеличение на 10 мсек способствует экспоненциальному увеличению риска примерно от 5% до 7%. [Li M & Ramos L, 2017]

Torsades de Pointes (скручивание точек) — редкая форма полиморфной желудочковой тахикардии, характеризующаяся скручиванием комплексов QRS по изоэлектрической линии.

Torsades de Pointes может прогрессировать до фатальной желудочковой аритмии.

Клинические признаки Torsades de Pointes:

1. Сердцебиение
2. Головокружение
3. Обморок
4. Боль в груди
5. Одышка
6. потеет

Роттердамское проспективное популяционное когортное исследование показало, что удлинение интервала QTc было связано с трехкратным (восьмикратным для> 68 лет) повышенным риском внезапной сердечной смерти в течение периода наблюдения 6-7 лет. .[Straus S et al., 2006]

ФАКТОРЫ РИСКА ПРОЛОНГАЦИИ QTc

Статические факторы:

• Возраст> 65 лет
• Женский пол
• Врожденный синдром удлиненного интервала QT
• Внезапная сердечная смерть у члена семьи первой степени
• Структурная болезнь сердца (например, ишемическая болезнь сердца, застойная сердечная недостаточность)
• Основная аритмия
• В личном анамнезе необъяснимые обмороки

Динамические факторы:

1. Два или более средства, продлевающих QTc
2. Фармакологический план лекарственных взаимодействий и лекарственной токсичности
3. Быстрая внутривенная инфузия препаратов, удлиняющих интервал QT
4. Острое тяжелое системное заболевание
5. Брадикардия
6. Голод
7. Неадекватная корректировка доз препаратов, метаболизируемых в печени, у пациентов со склерозом печени
8. Неадекватная корректировка дозы почечно выводимых препаратов у пациентов с острым заболеванием почек или интеркуррентным заболеванием почек
9. Риск или наличие гипокалиемии, гипомагниемии или гипокальциемии

АНТИПСИХОТИКИ И ИНТЕРВАЛ QTc

Как типичные, так и атипичные психотические препараты были связаны с удлинением интервала QTc и внезапной сердечной смертью.

До 75% случаев TdP происходит при терапевтических дозах антипсихотических препаратов.

Среди типичных нейролептиков самый высокий риск удлинения интервала QTc у тиоридазина наибольший риск удлинения интервала QTc (28-37 мсек) по сравнению с пероральным галоперидолом (4-9 мсек).

Среди нейролептиков второго поколения (SGA) наибольший риск имеет зипразидон: он может увеличить базовый интервал QTc на 15,9 мс.

Способ введения также влияет на интервал QT при внутривенном введении галоперидола и дроперидола, содержащих предупреждения FDA в отношении удлинения интервала QTc.

FDA США соответственно рекомендует помещать любого пациента, которому прописан внутривенный галоперидол, на кардиомонитор, учитывая высокий риск удлинения QTc (16 мсек).

Систематический обзор исследований, оценивающих влияние дроперидола на QTc, продемонстрировал, что дроперидол связан примерно с таким же риском удлинения QTc, что и другие препараты против возбуждения при внутримышечных или внутривенных дозах до 10 мг [Perkins J et al., 2015]

Сердечный мониторинг необходим при внутривенном применении галоперидола.

АНТИДЕПРЕССАНТЫ И ИНТЕРВАЛ QTc

В августе 2011 года FDA выпустило предупреждение о продлении QTc при применении циталопрама.

Циталопрам ассоциировался со средним удлинением на 4,5 мс при 10 мг, 8,5 мс при дозах 20 мг, 10,7 мс при 30 мг и 18,5 мс при дозах 60 мг.

Эсциталопрам связан со средним удлинением на 4,5 мс при дозе 10 мг / сут и на 10,7 мс при дозе 30 мг / сут. Однако большой метаанализ примерно 3300 пациентов показал среднее удлинение на 3.5 мсек. [Thase M et al., 2013]

На сегодняшний день данные свидетельствуют о том, что циталопрам (который увеличивает QTc примерно на 10-20 мсек) и эсциталопрам (который увеличивает QTc примерно на 5-11 мсек) несут самый высокий риск удлинения QTc среди антидепрессантов второго поколения (например, селективных ингибиторы обратного захвата серотонина, селективные ингибиторы обратного захвата норэпинефрина), в то время как большинство других антидепрессантов оказывают незначительное влияние на QTc. [Xiong G et al., 2020]

При применении этих результатов в реальной клинической практике важно учитывать, что изменения интервала QTc в диапазоне 10-20 мс, обнаруженные в исследованиях циталопрама, находятся ниже пределов обнаружения на отдельной ЭКГ и могут дают сигнал только в больших выборках.Изменения интервала QTc в диапазоне 30-60 мс считаются потенциальными сигналами; изменения> 60 мс следует рассматривать как необычные и тревожные. Следовательно, хотя интервал QTc изменяется при применении циталопрама отдельно от других СИОЗС, клиническое воздействие в отрыве от других факторов риска незначительно.

Также важно помнить, что для некоторых пациентов риск удлинения интервала QTc при приеме 60 мг циталопрама не так значителен, как риск психиатрической декомпенсации при приеме более низкой дозы.Есть данные, позволяющие предположить, что предупреждение FDA не привело к снижению общей или сердечной смертности, но привело к увеличению количества госпитализаций в психиатрические учреждения для пациентов, чья доза была снижена рефлекторно. Другое исследование показало, что пациенты, которым рефлекторно снижали дозу циталопрама, с большей вероятностью получали седативные или анксиолитические средства и чаще обращались за медицинской помощью. Эти исследования подчеркивают важность всестороннего учета всех факторов, влияющих на соотношение риска и пользы, при назначении лекарств, относящихся к группе риска.[Funk M et al., 2020]

ДРУГИЕ ПСИХОТРОПЫ и ИНТЕРВАЛ QTc

Метадон:

• У метадона наблюдается дозозависимое удлинение QTc (пероральный метадон) с увеличением QTc примерно на 10 мс на каждые 50 мг суточной дозы.

Стабилизаторы настроения:

• Литий в терапевтической дозе не обнаруживает значительной связи с удлинением интервала QTc.
• Концентрация лития> 1,2 ммоль, однако, может заметно увеличить интервал QTc.
• Ламотриджин, топирамат и вальпроат не показывают значительного удлинения интервала QTc.

Стимуляторы и другие средства, используемые при СДВГ:

• Нет значительных изменений интервала QTc при длительном лечении метилфенидатом или препаратами амфетамина.
• Атомоксетин может быть связан с опасным для жизни синдромом удлиненного интервала QT.
• Модафинил — нет значительного риска удлинения QTc
• Клонидин и гуанфацин — без значительного увеличения

Ингибиторы ацетилхолинэстеразы:

• Ингибиторы AchE продемонстрировали удлинение интервала QTc в описаниях клинических случаев.Однако эти сообщения относятся к людям 80 лет и старше с множественными сопутствующими заболеваниями.

Бензодиазепины:

ПОЛИФАРМАЦИЯ

Риск удлинения QTc увеличивается при назначении двух препаратов с риском удлинения QTc.

Несколько других непсихотропных препаратов могут удлинять интервал QT.

Поскольку пациенты с психическими расстройствами могут иметь другие сопутствующие заболевания, клиницисты должны знать о рисках комбинированного лечения.

УПРАВЛЕНИЕ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНЫМ ИНТЕРВАЛОМ QTc

1. Анализ риска и пользы:

• Риск удлинения QTc следует сравнивать с риском прекращения приема лекарств, что может привести к рецидиву или декомпенсации психического заболевания.

2. Мониторинг ЭКГ

• В условиях стационара мониторинг QTc рекомендуется перед началом или корректировкой дозы агентов, удлиняющих QT, с последующей ЭКГ через 8–12 часов после этого.
• Согласно рекомендациям Американской психиатрической ассоциации, клиницисты должны получить подробную историю болезни и лекарств, а также исходную ЭКГ (в течение 1 месяца) до начала лечения нейролептиками. Однако отсутствие исходной ЭКГ не должно препятствовать назначению антипсихотиков. [Funk M et al., 2020]

3. Монитор электролитных нарушений

• Гипокалиемия, гипокальциемия и гипомагниемия могут увеличить риск удлинения интервала QT.

4. Принципы установления:

• Избегайте приема лекарств высокого риска, если исходный интервал QTc невозможно сразу, и рассмотрите возможность применения препаратов с более низким риском (интервал QTc <10 мсек)
• ЭКГ в течение предыдущих 3–6 месяцев у пациентов без новых факторов риска удлинения интервала QTc может использоваться для базового исследования при отсутствии новых медицинских состояний.

5. Управление: уменьшение, переключение или остановка по следующим критериям

• Отмеченное удлинение интервала QTc (> 500 мс) OR
• Внезапное увеличение интервала QTc (> 60 мс от исходного уровня)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Психотропы связаны с удлинением интервала QTc, при этом некоторые лекарства удлиняют интервал QTc больше, чем другие.

Увеличенный интервал QTc, особенно> 500 мсек, увеличивает риск Torsades de Pointes.(TdP)

Клиницисты должны знать о различных профилях риска психотропных средств, касающихся интервала QTc, и принимать во внимание различные статические и динамические факторы риска, которые удлиняют интервалы QT.

При назначении лекарств, удлиняющих QTc, следует проводить анализ риска и пользы.

ВИКТОРИНА

Удлинение интервала QT и злокачественная аритмия: насколько серьезна проблема?

Реполяризация желудочков, в отличие от деполяризации, не является запускаемым явлением после упорядоченной последовательности, отсюда и несходство между их записанными электрокардиографическими волнами; скорее, желудочковые миоциты реполяризуются со временем и скоростью, определяемыми их собственными электрофизиологическими свойствами (относительной концентрацией типов и изоформ ионных каналов), а также предшествующими электрическими и механическими событиями, которые влияют на первые.Учитывая, что разные сегменты и слои миокарда имеют разные исходные свойства и, следовательно, по-разному реагируют на стимулы, неудивительно, что некоторые аритмические нарушения миокарда, как врожденные, так и приобретенные, связаны с нарушениями именно этого процесса реполяризации.

Более конкретно, нарушения могут включать аномальную скорость начальной реполяризации (фаза 1 потенциала действия — синдром Бругада) или аномально укороченную / длительную позднюю реполяризацию (фаза 3 — синдромы короткого и длинного QT, соответственно).В следующем кратком обзоре, посвященном удлинению интервала QT, будет предпринята попытка обобщить лежащую в основе (патофизиологию) этой сущности и степень, в которой она представляет собой проблему с точки зрения как профилактики, так и лечения злокачественных, потенциально летальных аритмических событий у пациентов. различные подложки.

(Патология) Физиология удлинения интервала QT и родственных аритмий

Поверхностная ЭКГ представляет собой интеграл времени и пространства для потенциалов действия отдельных клеток, причем параметр «время» также включает задержку активации между областями миокарда, а не только временной ход явления в каждой клетке.Таким образом, комплекс QRS отражает суммарную деполяризацию (фаза 0), сегмент ST — переходное текущее равновесие, ведущее к кратковременному электрическому покою (фаза 2), а зубец T — суммарная реполяризация (фаза 3) потенциала действия (Рисунок 1). . Интервал TQ соответствует фазе 4 потенциала действия.

Интервал QT — это более или менее легко идентифицируемый сегмент ЭКГ, который, как считается, визуализирует полный цикл деполяризации и реполяризации желудочков. Отсюда следует, что даже изменения скорости распространения деполяризации (т.е. пучок / пучок пучка) склонны вызывать увеличение общего интервала QT не только из-за задержки начала цикла в определенных областях, но и за счет прямого воздействия на движение ионов (путем воздействия на каналы, активируемые растяжением).

Нормальная последовательность реполяризации1,2 начинается в эпикардиальном слое, перемещаясь (не распространяясь, за исключением небольшого вклада щелевых контактов) к эндокарду, в зависимости от длительности внутреннего потенциала действия (APD) соответствующих клеток. Определенная популяция клеток, в основном расположенных в промежуточных слоях миокарда (М-клетки), но также обнаруженных на островках ближе к эпи- и эндокарду, 4,5 демонстрирует более длительный потенциал действия из-за их уникальных свойств ионных каналов, как объяснено позже.Таким образом, они образуют слой или область, более восприимчивую к однонаправленной блокаде (большая вероятность попадания экстрасистолии в абсолютно рефрактерный период), тем более, если существует пролонгация базового APD. Они также могут потенциально влиять на APD соседних эндо / эпикардиальных клеток через соединение щелевых соединений.4 Крайне важно, что APD в этих клетках более восприимчивы к изменениям, приводящим к его пролонгации, по сравнению с клетками в других слоях миокарда.4

Что касается ионного субстрата, плато потенциала действия (фаза 2) происходит из-за антагонизма между положительными внутренними и внешними (рис. 2) токами.В частности, те, которые генерируются длительным открытием длинных кальциевых каналов (L) -типа (затем запускают высвобождение кальция саркоплазматического ретикулума через рианодин-чувствительные кальциевые каналы, ведущие к взаимодействию возбуждения и сокращения), а также поздним током натрия (через Nav1 .5 канал также отвечает за фазу 0) с одной стороны и калиевые токи с другой. Последние можно разделить на быстрые (l _{K r} ) и медленные (l _{K s} ) запаздывающие токи, опосредованные HERG (новая номенклатура Kv11.1) и KCNQ1 (новая номенклатура Kv7.1) каналов соответственно. 2 М-клетки в основном зависят от l _{K r} , а не от l _{K s} , и в этом заключается их склонность к выраженному удлинению APD, когда условия благоприятствуют это, особенно в случаях, когда деполяризующие токи (INa, ICa — ток позднего натрия также был обнаружен в этих клетках по своей природе более сильным, что представляет собой второй механизм, отвечающий за более продолжительное увеличение исходного APD) 6,72. Крайне важно, l _{K s} ингибирование само по себе не приводит к значительно большему воздействию на М-клетки.8 Таким образом, хотя и удлиняется интервал QT, это не вызывает увеличения дисперсии реполяризации в отсутствие повышенной адренергической стимуляции. Действительно, когда адренергическая стимуляция сочетается с мутациями Kv7.1, возникает притупленный ответ и, следовательно, непропорционально длинный интервал QT для данной частоты сердечных сокращений.9 Термин «отсроченный» относится к их времени по сравнению с кратковременными выходящими наружу калиевыми токами (l _{t0). 1} и _{t0 2} ), которые активны во время фазы 1 (начальная реполяризация) потенциала действия.Учитывая, что последние представляют интерес для патофизиологии Бругада, а не синдрома удлиненного интервала QT, мы не будем их далее обсуждать.

Реполяризация (фаза 3 потенциала действия) происходит в результате чистого направленного наружу положительного тока, то есть чистой потери положительных ионов. В конце концов, продолжающаяся инактивация натриевых каналов при высоких положительных внутриклеточных напряжениях и активация калиевых каналов приводит к снижению мембранного напряжения и движению к потенциалу Нернста для K + (учитывая, что проницаемость на этой фазе практически ограничена только этим ионом).Внутренний выпрямитель (l _{K ir} ) ток через каналы Kir, управляемые напряжением и лигандом, стабилизирует мембранный потенциал (фаза 4). Наконец, клеточная взаимозависимость посредством присутствия коннексина (позволяющего протекать току и, таким образом, выравнивания напряжения — функциональный синцитий) и каналов, активируемых растяжением (неспецифические катионные каналы, ведущие к внутренним токам деполяризации), может приводить к изменениям потенциала действия, вторичным по отношению к внешним событиям.

Продление потенциала действия можно оценить во всех случаях, когда происходит увеличение входящего положительного или уменьшение выходного положительного тока.Это либо результат генетических мутаций (усиление / потеря функции, аномальный внутриклеточный трафик), либо последствия приобретенных состояний. В таблицах 1 и 2 представлены врожденные генетические синдромы и приобретенные клинические состояния, связанные с удлинением интервала QT, вместе с замечаниями, касающимися лежащих в их основе механизмов. Как видно из них, в дополнение к хорошо установленным трем основным врожденным синдромам удлиненного интервала QT, существует множество других ионных потоков и каналов / переносчиков (таких как аденозинтрифосфат-управляемые K + -каналы и Na + / Ca2 + -антипортер), которые становятся актуальными в Удлинение APD и QT при разных нозологических формах.

Продолжительность реполяризации существенно зависит от предшествующего диастолического интервала (DI), как уже упоминалось, проявляющего свойства восстановления. 10 Их взаимозависимость можно визуализировать с помощью кривой APD = f (DI) (кривая восстановления). Эта кривая, по мнению большинства, но не всех 11 авторов, имеет довольно простую обратную экспоненциальную и, следовательно, монотонную форму: 12

Рисунок 1: Корреляция между потенциалом клеточной активности желудочков и поверхностной ЭКГ

Рисунок 2: Направляющие (реполяризующие) калиевые токи на протяжении сердечного цикла

Значение изучения его свойств13 заключается в том, что экстрасистолии, возникающие на ранней стадии (т.е. с коротким DI) приводят к самораспространяющейся нестабильности в отношении APD и DI последующих циклов, в конечном итоге достигая DI, попадающего в период абсолютной рефрактерности, и, таким образом, вызывая блокаду проводимости. Это может инициировать повторный вход, если рефрактерная ткань позже будет возбуждена стимулом, идущим по другому пути, или привести к дегенерации существующей желудочковой тахикардии в ФЖ, если это происходит вдоль хвоста спиральной волны, исходящей от центрального ротора. В терминах кривой восстановления это означает возникновение на более крутой начальной части кривой, где градиент ее касательной> 1.10 Продление потенциала действия, как при синдромах удлиненного интервала QT, приводит к увеличению крутизны кривой, тем самым увеличивая ее первую производную (т.е. наклон), делая условие f ‘(DI)> 1 действительным для более широкой области DI, и, таким образом, увеличение риска возникновения электрической нестабильности при экстрасистолии. Было обнаружено, что у лиц с известным структурным заболеванием сердца (ишемическая и дилатационная неишемическая кардиомиопатия) наблюдается измененная кривая восстановления с более широкой областью, где возникает (более выраженная) альтернанс.14 Функция восстановления немного отличается по форме между изолированными клетками и образцами тканей, учитывая демпфирующее / диспергирующее действие щелевых контактов на напряжение клеточной мембраны. Интересно, что было высказано предположение, что современные методы построения кривой восстановления APD изначально ошибочны, поскольку участвующая в этом быстрая желудочковая стимуляция приводит к изменению кальциевого цикла, в свою очередь искажая измерения (таким образом, сам процесс влияет на результат, напоминая принцип Гейзенберга. ).15

Таблица 1: Генетические причины удлинения интервала QT и ассоциированные синдромы

Учитывая отсутствие общего контроля и пагубные эффекты увеличения внутриклеточного кальция, существует жесткая регуляция реполяризации на клеточном уровне. Считается, что клеточные механизмы, участвующие в восстановительных свойствах APD, включают все три основных иона: 11 натрия для очень коротких предшествующих DI (рассматриваемый цикл будет изменяться и зависеть от кинетики Na +, поскольку он произойдет до полной инактивации соответствующих каналов. — кроме того, это снизит скорость проводимости, дополнительно увеличивая потенциал для повторного входа), 10,16 кальция для промежуточной части кривой (с эффектом, зависящим от времени начала механизма отрицательной обратной связи, связывающего внутриклеточный кальций и проницаемость кальциевых каналов) и калий для более длительных периодов экстрасистолии.Таким образом, может быть построена упрощенная трехтоковая модель для кривой восстановления как функции предыдущего DI. (См. Рисунок 9 у Франца. 11 Обратите внимание, что кривые не представляют собой последовательные во времени токи, а скорее представляют степень вклада каждого иона в изменение формы потенциала действия в отношении преждевременности экстрасистолии.)

Таблица 2. Приобретенные причины удлинения интервала QT

Женский пол, по-видимому, связан с удлинением исходного интервала QT17, а также с повышенным риском дальнейшего удлинения QT и последующего аритмогенеза, особенно после подросткового возраста.18 Действительно, в популяции с врожденным удлинением интервала QT (синдромы удлиненного интервала QT 1–3) частота событий была одинаковой среди полов в раннем и более позднем возрасте с женским предпочтением в возрастном диапазоне 20–50 лет19. Это объясняется эффектами. эстрадиола и тестостерона на ионные токи, учитывая, что первый ингибировал все калиевые токи, в то время как второй усиливал l _{K s} и ингибировал l _{Ca L} .20,21 Однако эффекты андрогенов, по-видимому, более значительны, поскольку вирилизованные женщины и кастрированные мужчины, которые регрессировали (в отношении реполяризации) к фенотипу их измененного пола гонад.22 Еще больше усложняет ситуацию то, что ароматаза (превращающая тестостерон в эстрадиол) экспрессируется в миоцитах желудочков человека, таким образом, потенциально баланс между половыми гормонами, а не их отдельные эффекты, в конечном итоге определяют поведение APD23

Какова механистическая последовательность событий, ведущих от удлинения интервала QT к (полиморфной) желудочковой тахикардии («torsade des pointes») и потенциально к перерождению в летальную фибрилляцию? Продление APD приводит к увеличению вероятности повторного открытия кальциевых каналов L-типа (в отличие от Nav1.5 эти каналы не принимают неактивную конфигурацию и, таким образом, могут снова открыться, если трансмембранное напряжение все еще будет благоприятным). Это может привести к ранней постдеполяризации либо само по себе, либо за счет дополнительного вклада электрогенного обменника натрия / кальция. Этому способствует триангуляция кривой потенциала действия (увеличенная продолжительность реполяризации от 30% до 90% от общего процесса), наблюдаемая во время его удлинения, что позволяет начать относительный рефрактерный период.24 Если время подходит, если расположить его на более крутом участке кривой восстановления, может произойти блокировка проводимости, особенно в более затронутых М-клетках либо в начальном, либо в последующих циклах. 1, где n — потенциал действия, вызывающий тахикардию) уже был продлен после предыдущей (n-2) экстрасистолии (феномен короткой-длинной-короткой) 25. Этот блок в сочетании со сниженной скоростью проводимости через ткань (из-за менее крутой подъем фазы 0 так как не все Nav1.5 каналов восстановились) способствует повторному входу. Следует отметить, что именно дисперсия APD, а не пролонгация как таковая, делает ткань склонной к поддержанию повторного входа. (Если бы протяженность удлинения APD была аналогичной в эндо / эпикардиальных слоях, цепь повторного входа, вероятно, была бы прервана при достижении их, достигая во время рефрактерности.) 8,24 Более того, короткая длина волны на передней кромке ротора в сочетании с более продолжительный APD M-клеток (область однонаправленного блока) приводит к нестабильности ротора (производная кривой локальной реституции> 1) и, таким образом, к извилистости и изменению его пространственной ориентации, что приводит к хорошо описанному ЭКГ-признаку полиморфной тахикардии.10 Если кривая смещается в сторону нестабильных участков на плечах ротора, это приведет к излому волны, потенциальному образованию вторичного ротора и, в конечном итоге, к VF. Интересно, что отмена как кальциевых, так и натриевых механизмов восстановления (но поддержание стабильной скорости проводимости) теоретически может предотвратить перерождение в ФЖ (достижимое при одновременном применении антиаритмических средств класса IV и III — фармакологической дефибрилляции). была постулирована желудочковая тахикардия (ЖТ) (т.е. постдеполяризация в одной области, запускающая постдеполяризацию в другом сегменте миокарда, что объясняет постоянно меняющуюся морфологию QRS и напоминает двунаправленный субстрат ЖТ), хотя существуют существенные разногласия относительно его вклада в аритмогенез. 26–28

Рисунок 3: Связь между удлинением интервала QT и полиморфной желудочковой тахикардией

Диагностика удлинения интервала QT и стратификации риска

Предполагаемая распространенность врожденного синдрома удлиненного интервала QT составляет приблизительно от 1 × 10–4 до 2 × 10–4 человек1,25, с преобладанием у лиц европеоидной расы и женщин репродуктивного возраста.С другой стороны, частота носителей мутации составляет примерно от 2 × 10-4 до 3,3 × 10-4, что подтверждает идею неполной пенетрантности.29 Только в США синдром может быть причиной 3000–4000 внезапных смертей ежегодно.30

Можно подумать, что диагноз удлинения интервала QT будет несложным; однако ни диагностические критерии, ни даже правильное измерение интервала QT, ни альтернативные индексы обычно не согласованы и не выполняются последовательно, по крайней мере, в повседневной клинической практике.

Для начала следует измерить интервал QT в определенных отведениях, где он считался наиболее продолжительным31, и усреднить его по нескольким циклам. Обычно это отведения DII или V5, и если их трассировку трудно интерпретировать, их можно заменить отведениями V3 и V4. AF представляет собой еще более неоднозначное состояние, после чего следует усреднить самые длинные и самые короткие измеренные интервалы QT.2 Старые подходы предусматривали, что заметные зубцы U (которые, как считается, представляют реполяризацию волокон Пуркинье или М-клеток) 32 должны быть включены в измерение только в случае слияния с последней частью зубца T; 33 однако в более новых рекомендациях QT определяется как интервал от самого раннего начала комплекса QRS до пересечения касательной к самой крутой нисходящей части зубца T и базовой линии в отведениях DII или V5.34

Несмотря на историческое предпочтение ручного измерения интервала QT, производители электрокардиографического оборудования разработали мощные автоматизированные алгоритмы, такие как аналитическое программное обеспечение ЭКГ MarquetteTM 12SLTM (GE Healthcare), отчасти из-за необходимости сокращения затрат на исследования, оценивающие торсадогенный потенциал разрабатываемых лекарств. , что позволяет точно оценить интервал QT (по сравнению с золотым стандартом ручного измерения) в подавляющем большинстве случаев (расхождение примерно в 7 из 10 000 случаев).35

Была введена линейная регрессия QT на интервале RR, напоминающая кривую восстановления APD, позволяющая более тщательную и индивидуализированную36 визуализацию реполяризации желудочков в различных условиях (хотя линейность может быть проблемой) .37,38 Более конкретно, «индивидуализированный скорректированный интервал QT» 39 определяется как интервал QT, соответствующий RR в 1000 мсек, с линией регрессии, действующей как связующая функция. Такой подход может даже позволить идентифицировать носителей мутации, ассоциированной с синдромом удлиненного интервала QT, со скрытым удлинением.В качестве альтернативы соотношение QT / TQ может быть нанесено на график в зависимости от интервала RR, чтобы получить вариацию кривой восстановления ЭКГ.40 Он предполагает значения <1 при более низкой частоте сердечных сокращений и> 1 при более высокой частоте сердечных сокращений (несмотря на адаптацию APD, этого недостаточно. чтобы полностью исключить относительное удлинение интервала QT). Напряжение делает кривую более крутой и смещает ее вправо, так что относительное удлинение интервала QT увеличивается при более низких скоростях. Еще неизвестно, можно ли использовать этот подход для оценки пациентов с удлиненным интервалом QT и оценки их аритмогенетического потенциала.

Измеренный интервал QT всегда должен корректироваться (QTc) на базовую частоту сердечных сокращений. Наиболее широко используются формулы Баззета (QT в мсек, RR в секундах) и Fridericia (, QT в мсек, RR в секундах), хотя было предложено несколько других подходов (например, Framingham и Hodges) 41. Очевидно, точность из них зависит от степени приближения фактической функции APD = f (DI), что объясняет, например, ограничение формулы Баззета значениями в диапазоне 60–100 (где квадратный корень аппроксимирует фактическое соотношение).Нормальные скорректированные значения QT представлены в таблице 3.

Модифицированные критерии Шварца 1993 г.42 использовались для диагностики синдрома удлиненного интервала QT; однако недавно Европейская ассоциация сердечного ритма43 включила в качестве критериев диагностики синдрома удлиненного интервала QT следующие критерии: оценка по шкале Шварца ≥3,5; или наличие однозначной патогенной мутации; или интервал QT, скорректированный по Баззету,> 500 мс, или QTc 480–499 с наличием необъяснимых обмороков.

Sugrue et al. попытались решить проблему диагностики скрытого удлинения интервала QT, используя другой подход54, основанный на изменениях зубца Т как такового45 (соответствующего фазе 3 потенциала действия желудочковых клеток) из-за патогенных мутаций.Они сообщили, что в популяции из 290 пациентов без явного удлинения, но с установленной патогенной мутацией (на основе наличия синдрома удлиненного интервала QT у близких родственников), определенные особенности зубца T могут правильно классифицировать тех, у кого нет явного удлинения, с точностью до 83%. . Интересно, что свинец V6 оказался наиболее технически поддающимся оценке. Это были: уменьшенный подъем волны, увеличенное время от пика до конца и волна смещения во времени (дальше от пика R).

Провокационные маневры, такие как переход из положения лежа на спине в вертикальное положение, инфузия адреналина и измерение QT во время восстановления после упражнений, могут использоваться для выявления несоответствующего поведения интервала QT (т. Е. Неспособности пропорционально укорочиться) 46 и, таким образом, «условного» синдрома удлиненного QT в случае диагностические дилеммы.47

Следуя другой концептуальной структуре, векторнаякардиография (ВКГ) может позволить неинвазивную оценку дисперсии реполяризации. В частности, исследования, подтверждающие концепцию, 48 показали, что у здоровых людей показатели однородности реполяризации VCG, такие как нормальность площади петли зубца Т и общий угол QRS-T, сильно зависят от положения тела и провокационных маневров, подобных тем, которые используются при демаскировании. синдрома удлиненного интервала QT.

Наконец, новый подход к диагностике врожденного синдрома удлиненного интервала QT, а также стратификации аритмического риска (но теоретически применим и к приобретенным формам) основан на применении изображений ЭКГ.49 Этот метод объединяет анатомические данные КТ грудной клетки с синхронизацией по ЭКГ и Поверхностная ЭКГ в 256 отведениях (после чего используется нагруженная электродом грудная пластина) для получения> 500 униполярных эпикардиальных ЭКГ, 50 из которых напоминают инвазивное электроанатомическое картирование, но также имеют дополнительную функцию оценки реполяризации.Следовательно, региональные различия во времени восстановления (определяемом как время до максимальной первой временной производной напряжения на восходящей части зубца Т) и времени восстановления-активации (суррогат длительности потенциала действия) 51 могут быть оценены. Как и ожидалось, у пациентов с длинным интервалом QT не наблюдается изменений времени активации, но у них наблюдается разная степень восстановления и продления времени активации-восстановления.50 Учитывая его униполярную природу, каждое из этих «отведений» действительно оценивает поведение всех региональных миокардиальных слои стен, в том числе М-клетки.Таким образом, когда на реконструированной трехмерной карте отмечаются резкие изменения во временных значениях прилегающих областей, это может указывать на повышенную склонность к аритмогенезу (в форме повторного входа в виде восьмерки), и, действительно, результаты исследований подтверждают это предположение. .50

Лечение синдрома удлиненного интервала QT

Раскрытие молекулярных механизмов, ответственных за удлинение интервала QT (таблицы 1 и 2), привело к более рациональному подходу к его лечению, т. Е. Фармакологическому, аппаратному и интервенционному.Недавно был достигнут консенсус относительно лечения врожденного синдрома удлиненного интервала QT.47 Более конкретно, в случае врожденного синдрома удлиненного интервала QT типа 1 и 2 бета-адреноблокаторы представляют собой рекомендуемый начальный подход ко всем пациентам при отсутствии противопоказаний, таких как астма.6,52,53 Было показано, что они снижают частоту событий на 81% и 59%, соответственно, 54 и большинство остаточных явлений часто происходит из-за несоблюдения схемы лечения55. Бета-блокаторы не действуют. сами по себе укорачивают интервал QT, скорее, они отменяют пролонгирующее воздействие на него учащенного сердцебиения.Однако их следует разумно, если не осторожно, использовать при синдроме удлиненного интервала QT 3 типа, учитывая, что эта форма чаще всего связана с аритмией, вызванной брадикардией.56 Напротив, блокаторы INa, такие как мексилетин или флекаинид, были показаны при лечении. экспериментальные модели для мощного обратного удлинения интервала QT при синдроме удлиненного QT типа 3, что согласуется с их более выраженным влиянием на электрофизиологические свойства М-клеток.6 Следует проявлять осторожность, чтобы не чрезмерно воздействовать и не вызывать фенотип Бругада (токи Ито остаются неизменными, пока ток натрия уменьшается, имитируя мутацию потери функции SCN5A).57 Более того, они также были признаны эффективными при типах 1 и 2 синдрома (уменьшение деполяризующих токов, таким образом восстанавливая равновесие с пораженными калиевыми токами). Наконец, наиболее эффективный поздний ингибитор INa, ранолазин, считается ценным при всех формах синдрома удлиненного интервала QT.6 Доказательства, касающиеся усилителей калиевого тока, таких как никорандил, в настоящее время основаны только на экспериментальных данных, и, таким образом, эти препараты не входят в состав установленный выбор в клинической практике.5

Таблица 3: Нормальные значения QTc в зависимости от возраста и пола (формула Баззета)

Напротив, учитывая роль кальция не только в формировании потенциала действия, но и в определении формы кривой восстановления для данного DI, 10,15 неудивительно, что верапамил оказался полезным для всех трех основных формы врожденного синдрома удлиненного интервала QT, а также при синдроме 8 типа (этиологическая терапия, поскольку он вызван повышенной активацией кальциевых каналов L-типа) как в стационаре, так и у постели больного.58,59 Ингибиторы рианодиновых рецепторов могут предотвращать индуцированное кальцием высвобождение кальция из саркоплазматического ретикулума и, таким образом, устранять постдеполяризацию, устраняя пусковой стимул для потенциальной инициации повторного входа.16 Более продвинутые фармакологические методы лечения включают восстановление локализации белка на клеточной мембране, особенно полезен в случае мутаций, влияющих на (внутриклеточный) трафик, 6,16 и как повышающую, так и понижающую регуляцию открытия щелевого соединения, с целью увеличения скорости проводимости и уменьшения трансмурального градиента реполяризации (первое) и увеличения рефрактерности (второе).В конечном счете, эти изменения увеличивают функциональную длину волны тахикардии, потенциально «сокращая» повторный вход, создавая несоответствие между ним и действительным доступным анатомическим путем.

Аппаратная терапия при синдроме удлиненного интервала QT включает в себя как кардиостимуляторы, так и ИКД. Электрокардиостимулятор может использоваться у пациентов с приобретенными, зависимыми от паузы формами синдрома или у пациентов с врожденным удлиненным интервалом QT 3-го типа, которые демонстрируют аналогичную предрасположенность к аритмии во время брадикардии.52 Очевидно, что и кардиостимуляторы, и инфузия изопротеренола (в случаях неотложной помощи) ) противопоказаны при синдромах с полиморфной желудочковой тахикардией, вызванной тахикардией, таких как типы 1 и 2 врожденного удлиненного интервала QT.С другой стороны, дефибрилляторы четко показаны тем пациентам с длинным интервалом QT, которые пережили остановку сердца (класс I), и их следует рассматривать для тех, у кого симптомы сохраняются при оптимальной фармакотерапии (IIa) .43

Факторы, обычно связанные с повышенным аритмогенным потенциалом при синдромах удлиненного интервала QT, включают: 60 наличие глухоты (гомозиготность / двойная гетерозиготность [см. Таблицу 1 для синдрома Джервелла и Ланге-Нильсена]), рецидивирующие обмороки / семейный анамнез внезапной смерти, нарушения проводимости, QTc. > 500 мсек и альтернативные зубцы T (т.е. реполяризация достаточно нестабильна, чтобы различаться на индивидуальной основе). В самом деле, 53 наличие либо QTc> 500 мс, либо предшествующих обмороков связано с совокупным 5-летним уровнем абортированных или перенесенных внезапной сердечной смерти в 3% (что делает их подходящими кандидатами для первичной профилактики), в то время как в их отсутствие риск падает. до 0,5%. Согласно исследованию 2012 года61, в котором участвовали 233 пациентов с длинным QT, подходящую терапию дефибриллятором можно предсказать по возрасту обращения <20 лет, QTc> 500 мсек, предшествующей остановке сердца и симптомам во время приема лекарств.Хотя никаких событий не произошло у тех, у кого не было ни одного из этих факторов, 70% тех, у кого был хотя бы один из них, испытали соответствующий шок в течение 7-летнего периода наблюдения61. описанный ранее), в настоящее время решение об имплантации устройства должно разумно привести к имплантации дефибриллятора, учитывая его встроенную возможность стимуляции.

Сердечная симпатическая денервация обычно предназначена для тех, у кого остаются симптомы, несмотря на использование всех показанных в соответствии с категорией синдрома терапий 6, включая обмороки или несколько подходящих методов лечения с помощью имплантируемого дефибриллятора.Было показано, 62 что он очень эффективен (уменьшение числа случаев ~ 91%), особенно при синдроме врожденного удлиненного интервала QT типа 1 и, что неожиданно, типа 3.

Аритмогенный потенциал удлинения интервала QT

Удлинение интервала QT, общий термин для врожденных и приобретенных форм синдрома, представляет собой наиболее известную форму аритмогенных нарушений, связанных с реполяризацией. Это один из синдромов, на который приходится большинство внезапных смертей среди людей без структурных заболеваний сердца (10–20% внезапных смертей).63 Хотя раньше его течение считалось относительно доброкачественным, с 30-летней частотой событий 4%, 64 существует несколько субпопуляций со значительно более высоким риском аритмических событий, и существует устойчивая корреляция между продолжительностью QT и смертностью (отношение рисков 1,35 для общая смертность, 1,51 для сердечно-сосудистой смертности и 1,44 для внезапной сердечной смерти, причем каждые 50 мсек увеличивают дополнительный риск общей смертности на 20% и дополнительный риск внезапной смерти на 24%) 65. Математическая формула, коррелирующая риск торсады с продолжительностью интервала QT было предложено: 66 Риск = 1.052x, где X =, QTc — скорректированная длительность QT в мсек. Более того, у 30–40% пациентов первым проявлением синдрома является внезапная сердечная смерть, в то время как уровень нравственности нелеченных пациентов достигает 50% в первое десятилетие67.

Однако удлинение интервала QT не всегда проявляется на ЭКГ, оно может меняться в течение дня (90 ± 20 мсек) 68, отмечается большое совпадение между здоровыми выбросами и тремя основными врожденными синдромами удлинения интервала QT60, и, в конечном итоге, ни то, ни другое не наблюдается. это необходимо или достаточно для возникновения аритмии (т.е. события могут произойти, если дисперсия достаточна [≈12 мс / мм в ткани сердца собаки4], независимо от продолжительности QT, 5% пациентов с длинным QT перенесли остановку сердца с интервалом <440 мс69). В самом деле, не существует идентифицируемого порогового значения удлинения QT70, связанного с возникновением полиморфной ЖТ. Кроме того, врожденные синдромы удлиненного интервала QT могут характеризоваться «формами усыхания» (как правило, когда мутации происходят не в порообразующей области или связаны с внутриклеточным переносом, а не с функциональными дефектами и приводят к снижению функции <50 %1), требующим второго преципитатора. проявить фенотип.Это могло быть объяснением того факта, что доза провоцирующего лекарства не коррелирует с риском торсады.71

Рассмотрение подхода еще более усложняется в случае молодых спортсменов; однако новые руководящие принципы США72 значительно более либеральны, позволяя лицам с отрицательным фенотипом участвовать в соревнованиях по спорту при условии тщательного изучения всех вторичных факторов удлинения интервала QT и наличия внешнего дефибриллятора.47 Очевидно, это исключает виды деятельности, которые напрямую связаны с аритмогенезом, например как плавание при диагностированном синдроме удлиненного интервала QT 1 типа.

Очевидно, это поднимает вопрос о том, должно ли удлинение интервала QT быть достоверным определенным диагнозом, особенно в условиях без установленной предрасположенности к аритмии, или следует проводить дополнительные анализы (и какие именно) для оценки основных электрофизиологических последствий каждого состояния. Это связано с взаимосвязью между удлинением интервала QT и торсадогенным потенциалом, выявленной ранее и проиллюстрированной диаграммами Венна на рисунке 1. Однако методы, сочетающие визуализацию и функцию, начали давать интересные результаты.73 Точнее говоря, деформационная эхокардиография показала, что пациенты с врожденным синдромом удлиненного интервала QT 1 и 2 типа демонстрируют сниженную общую продольную деформацию, а также повышенную механическую дисперсию.74 Кроме того, существует увеличенное временное несоответствие между длительностью механической диастолы и продолжительностью электрического восстановления , о чем свидетельствует увеличенное электромеханическое время (дельта t между закрытием Q-аортального клапана и продолжительностью QT). Повышенная механическая дисперсия ранее коррелировала с повышенной аритмогенностью в длинном QT, 75,76 потенциально, хотя ее связь с дисперсией APD, поскольку длительная деполяризация задерживает релаксацию (поддержание высоких концентраций внутриклеточного кальция) тех клеток, которые больше всего страдают от расстройства.Другие методы, такие как МРТ-тегирование, потенциально золотой стандарт в 3D-оценке деформации, могут в этой концептуальной структуре также оказаться неоценимыми при стратификации аритмического риска у пациентов с длинным интервалом QT.

Заключение

Похоже, что склонность к реполяризации к нестабильности и, следовательно, к аритмогенезу, иногда свидетельствующемуся удлинением интервала QT на поверхностной ЭКГ, проистекает из присущей ему некоординированной и активной природы (в отличие от триггерной, скоординированной и пассивной [i.е. в зависимости от электрохимических градиентов, устанавливаемых при реполяризации — характер деполяризации]). Причина этого очевидного недостатка конструкции может быть объяснена следующим фундаментальным аспектом физиологии сердечно-сосудистой системы: сокращение связано с деполяризацией, таким образом, координация, скорость и эффективность первого полностью зависят от координации, скорости и эффективности второго, достижимого с помощью его запускаемый и пассивный характер (ионные каналы на порядки более быстрые переносчики ионов, чем насосы, которые, с другой стороны, могут активно изменять концентрацию ионов).Чтобы достичь этого, реполяризация должна восстанавливать электрохимические градиенты посредством активного, потребляющего энергию движения ионов и сама по себе не может быть эффективно скоординирована, поскольку нет градиентов, которые можно собрать для активации триггера.