Среда , 29 сентября 2021
Бизнес-Новости
Разное / Что дает медицинский полис: Полис обязательного медицинского страхования дает право застрахованному гражданину на бесплатное оказание медицинской помощи в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС

Что дает медицинский полис: Полис обязательного медицинского страхования дает право застрахованному гражданину на бесплатное оказание медицинской помощи в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС

Содержание

Полис обязательного медицинского страхования дает право застрахованному гражданину на бесплатное оказание медицинской помощи в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС

16 Марта 2018

В связи с информацией в социальных сетях и СМИ, а также ростом количества обращений, поступающих в Министерство здравоохранения Российской Федерации, касательно мошенничества — агитации к получению «возмещающих» финансовых средств за медицинские услуги, не оказанные по причине отсутствия необходимости, гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, Министерство здравоохранения РФ и Федеральный фонд обязательного медицинского страхования призывают граждан проявлять бдительность и игнорировать подобные противозаконные акты. 

Отдельно напоминаем, что обеспечение населения бесплатной медицинской помощью в рамках Программы государственных гарантий и увеличение ее доступности являются одним из основных направлений работы Минздрава России. С целью решения заявленных задач ведомством постоянно совершенствуются механизмы финансового сопровождения работы всей системы здравоохранения. 

Законодательство Российской Федерации гарантирует право на бесплатную медицинскую помощь по полису ОМС в полном объеме базовой программы обязательного медицинского страхования, в том числе получение высокотехнологичной медицинской помощи, и не предусматривает возмещения денежных средств застрахованному гражданину за неиспользованное право на оказание бесплатной медицинской помощи. 

Заложенные в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов нормативы объема и финансового обеспечения бесплатной медицинской помощи позволят обеспечить темп прироста подушевого финансирования медицинской помощи на 15,5%. Благодаря этому увеличатся все основные расходы на пациента в системе ОМС.


На что дает право и к чему обязывает полис ОМС

Установлены федеральным законом Российской Федерации от 29 ноября 2010 года № 326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

Статья 16.

Права и обязанности застрахованных лиц

1. Застрахованные лица имеют право на:

  • бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
    • на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
    • на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;
  • выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
  • замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
  • выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;
  • выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;
  • получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
  • защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
  • возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
  • возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
  • защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

2. Застрахованные лица обязаны:

  • предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
  • подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;
  • уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
  • осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

какие услуги входят в обязательное медицинское страхование

Этот материал обновлен 20. 10.2020.

В выходные я лежала дома с невозможной болью в горле и температурой 39,6.

Закидываясь уже не первой дозой парацетамола за день, я позвонила в скорую. Мне сказали, что это ангина и чтобы я в понедельник вызвала участкового. Скорая не приехала.

Я набрала в строке поиска: «Что делать, если скорая отказывается ехать». На форуме увидела совет: «Скажите грозно, что сейчас позвоните в страховую. Сразу приедут». Я так и сделала. Скорая приехала. После я еще дважды грозила врачам звонком в страховую и один раз действительно звонила по номеру, который указан на полисе. Помогало каждый раз.

Страховая компания защищает мои права и действительно гарантирует бесплатное лечение. Но если не знать законов, то недобросовестные врачи смогут обмануть вас, отказать в лечении, потребовать дополнительную плату.

Я выздоровела и решила разобраться, что гарантирует вам ваша обязательная медицинская страховка.

Что такое ОМС

Скорее всего, у вас уже есть полис обязательного медицинского страхования. Его вам сделали родители сразу после рождения. Он либо у вас в паспорте, либо в ящике со всеми важными документами.

Формы российских полисов ОМС старого и нового образца. Все они действительны

Если у вас нет полиса, бросайте всё и идите оформлять

Без полиса вам не светит никакого бесплатного лечения. К счастью, вы можете получить или обменять полис в любом городе без прописки и регистрации.

Как получают полис ОМС. Для этого возьмите с собой паспорт и СНИЛС и отправляйтесь в удобную вам страховую компанию, которая оформляет эти полисы. Такие компании называются СМК — страховые медицинские компании или СМО — страховые медицинские организации.

Это карточка

Если нет СНИЛСа, идете сначала с паспортом в страховую, потом ждете 21 день и только потом получаете полис.

Получить полис могут граждане РФ, постоянно или временно проживающие на территории РФ иностранные граждане, беженцы и лица без гражданства. Гражданам Российской Федерации полис выдается без ограничения срока действия.

По закону, даже если у вас полис старого образца и он просрочен, страховка всё равно будет работать. Только до тех пор, пока вы не поменяете паспортные данные: имя, фамилию, место жительства.

Если вы пришли в поликлинику со старым просроченным полисом и вам отказывают в лечении — это незаконно. Вас должны принять. В поликлиниках просят всех поменять полисы на документы нового образца, но пока это только рекомендация. Конечно, к этой рекомендации лучше прислушаться: когда выйдет закон, прекращающий действие полисов старого образца, он не застанет вас врасплох.

Ну и что? 15.05.19

Что изменилось в правилах диспансеризации в 2019 году

Правила замены полиса ОМС. При необходимости в страховой медицинской компании вам бесплатно выдадут новый полис. Ситуации для этого бывают следующие:

  1. У вас был полис старого образца.
  2. Истек срок действия полиса, если вы не гражданин РФ.
  3. В вашем полисе ошибка.
  4. Ваш полис пришел в негодность.
  5. Вы потеряли полис.
  6. Вы поменяли фамилию, имя, отчество или паспорт.

Для замены полиса нужны те же документы, что и для получения в первый раз. Если старый полис сохранился, его попросят сдать.

Кто может получить полис ОМС и по каким документам


Категория застрахованных Документы
Дети до 14 лет, являющиеся гражданами РФ 1. Свидетельство о рождении.
2. Паспорт родителя или другого законного представителя ребенка.
3. СНИЛС при наличии
Граждане РФ в возрасте от 14 до 18 лет 1. Паспорт.
2. Паспорт родителя или другого законного представителя ребенка.
3. СНИЛС
Граждане РФ в возрасте от 18 лет и старше1. Паспорт.
2. СНИЛС
Беженцы Удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем
Иностранные граждане, постоянно проживающие в РФ 1. Паспорт иностранного гражданина или свидетельство о рождении иностранного гражданина для детей до 18 лет.
2. Вид на жительство.
3. СНИЛС при наличии
Лица без гражданства, постоянно проживающие в РФ 1. Документ, удостоверяющий личность лица без гражданства.
2. Вид на жительство.
3. СНИЛС при наличии
Иностранные граждане, временно проживающие в РФ 1. Паспорт иностранного гражданина или свидетельство о рождении иностранного гражданина для детей до 18 лет, с отметкой о разрешении на временное проживание в РФ.
2. СНИЛС при наличии
Лица без гражданства, временно проживающие в РФ 1. Документ, удостоверяющий личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в РФ.
2. СНИЛС при наличии
Люди, которые приехали работать в Россию из стран ЕАЭС. ЕАЭС — это Евразийская ассоциация экономического сотрудничества, туда входят страны СНГ 1. Паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
2. СНИЛС.
3. Трудовой договор.
4. Отрывная часть бланка уведомления о прибытии иностранного гражданина или лица без гражданства в место пребывания или ее копия, в которой указаны место и срок пребывания.

Категория застрахованных

Документы

Дети до 14 лет, являющиеся гражданами РФ

1. Свидетельство о рождении.
2. Паспорт родителя или другого законного представителя ребенка.
3. СНИЛС при наличии

Граждане РФ в возрасте от 14 до 18 лет

1. Паспорт.
2. Паспорт родителя или другого законного представителя ребенка.
3. СНИЛС

Граждане РФ в возрасте от 18 лет и старше

1. Паспорт.
2. СНИЛС

Беженцы

Удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем

Иностранные граждане, постоянно проживающие в РФ

1. Паспорт иностранного гражданина или свидетельство о рождении иностранного гражданина для детей до 18 лет.
2. Вид на жительство.
3. СНИЛС при наличии

Лица без гражданства, постоянно проживающие в РФ

1. Документ, удостоверяющий личность лица без гражданства.
2. Вид на жительство.
3. СНИЛС при наличии

Иностранные граждане, временно проживающие в РФ

1. Паспорт иностранного гражданина или свидетельство о рождении иностранного гражданина для детей до 18 лет, с отметкой о разрешении на временное проживание в РФ.
2. СНИЛС при наличии

Лица без гражданства, временно проживающие в РФ

1. Документ, удостоверяющий личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в РФ.
2. СНИЛС при наличии

Люди, которые приехали работать в Россию из стран ЕАЭС. ЕАЭС — это Евразийская ассоциация экономического сотрудничества, туда входят страны СНГ

1. Паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
2. СНИЛС.
3. Трудовой договор.
4. Отрывная часть бланка уведомления о прибытии иностранного гражданина или лица без гражданства в место пребывания или ее копия, в которой указаны место и срок пребывания.

Если не можете пойти самостоятельно, полис разрешается поменять через представителя, например родственника. Для этого напишите на него доверенность на регистрацию вас в качестве застрахованного лица в выбранной СМО. Кроме этой доверенности и ваших документов у представителя попросят его паспорт.

За детей полис оформляет любой из родителей, а если их нет — другой законный представитель.

Полис не дают сразу, потому что его нельзя просто распечатать на месте. Этот документ делают на фабрике Гознака, и пока он оттуда придет, пройдет до 30 рабочих дней. В первый визит в СМК вам сразу выдадут временное свидетельство — оно действует аналогично полису в течение этого срока.

Когда полис поступит в страховую компанию, вас известят.

На основании заявления выдадут временное свидетельство на период оформления полиса ОМС, которым в течение 30 рабочих дней можно пользоваться как обычным полисом

Какие страховые компании дают полисы ОМС

ОМС — это программа страхования, то есть все платят по чуть-чуть в общий котел, а потом из него платят тем, кому нужно. Общий котел собирает государство с предпринимателей и распределяет по разветвленной системе фондов, которые, в свою очередь, платят больницам. А страховая компания — это такой менеджер-посредник, который соединяет вас, больницу и государство.

Страховые компании зарабатывают на ОМС так же, как на других услугах. Они же отвечают за качество услуг и дисциплину в системе. Ваша первая точка контакта — страховая компания.

У каждого региона есть свои реестры компаний, которые делают полисы ОМС. Просто загуглите.

Страховые компании с ОМС

Где можно лечиться с полисом ОМС

Вы имеете право на лечение в любой государственной поликлинике на всей территории России. Единственная сложность в том, что разные регионы страны работают с разными страховыми компаниями.

Чтобы попасть в поликлинику в другом городе или районе, вам нужно:

  1. Выбрать поликлинику. Любую, необязательно ту, что ближе к дому.
  2. Узнать в регистратуре, какие страховые работают с этой поликлиникой. Если есть выбор, посмотреть описание компании на сайте СМО. Страховка у всех одинаковая, но у кого-то больше офисов, а у кого-то есть круглосуточная поддержка.
  3. Приехать в страховую с паспортом и СНИЛСом, заполнить заявление на замену полиса.
  4. Получить временное свидетельство. Оно работает как полис в течение месяца.
  5. Вернуться в поликлинику. Сказать в регистратуре кодовую фразу «хочу прикрепиться к вашей поликлинике». Получить форму заявления, заполнить ее и вернуть в регистратуру.

Теперь вы можете бесплатно лечиться в этой поликлинике.

Если ваша страховая компания обслуживает поликлинику, к которой вы собираетесь прикрепиться, то менять полис не нужно. Но нужно сообщить в страховую, что вы переехали и хотите лечиться в другом месте. Иначе деньги на ваше лечение новая поликлиника не получит.

Как прикрепиться к поликлинике

Зачем нужно прикрепляться к поликлинике. Прикрепляться к поликлинике нужно, потому что в нашей стране работает система подушевого финансирования. Деньги на ваше лечение выдаются только тому учреждению, за которым вы закреплены. Поэтому нельзя прикрепиться сразу к нескольким поликлиникам. Еще официально менять поликлинику можно не чаще раза в год. Раньше это можно было сделать, только если вы переехали. В таком случае в новой поликлинике вам предложат написать заявление на имя главного врача.

Вы не можете прикрепиться к НИИ или больнице, только к районной поликлинике. А уже там вам участковый терапевт будет выписывать направления к узкопрофильным специалистам: глазному хирургу, кардиологу, мануальному терапевту. Без направления от лечащего врача или специалиста скорой помощи в специализированных клиниках вас могут принять только платно.

Как можно поменять лечебное учреждение. Чтобы прикрепиться к новой поликлинике, в старую ходить не нужно. Приходите с паспортом и полисом в новую, в регистратуре вас направят в нужный кабинет. Там дадут заявление и назначат ваш участок. После этого сразу можно брать талоны к своим новым врачам.

В новой поликлинике вам заведут новую карточку «с нуля», как будто раньше вы и не лечились. Если не хотите начинать историю болезни с чистого листа, заберите карточку в прежней поликлинике и принесите ее в новую.

Необязательно обслуживаться в поликлинике по месту жительства. Вы можете поменять ее, если она вам не нравится или другая кажется лучше. Выбрать можно любую поликлинику, если она работает по системе обязательного медицинского страхования.

Новая поликлиника имеет право отказать в прикреплении, если вы выбрали ее не по месту жительства. Такое бывает, если эта поликлиника явно лучше большинства в городе: все хотят туда попасть.

Отказ должен быть обоснованным: например, не хватает врачей, чтобы принять всех желающих. Чтобы убедиться, что это правда, можете обратиться с отказом в страховую или в Минздрав — они проверят данные, на основании которых поликлиника решила отказать. Сотрудники СМО рассказывали мне, что часто поликлиники предпочитают не связываться с проверками, а просто принять нового пациента.

Главный недостаток прикрепления не по месту жительства — нельзя вызвать врача на дом. Поэтому такой вариант не подходит для маленьких детей, лежачих больных и всех, кому сложно передвигаться.

Редактору этой статьи Алексею очень не нравится поликлиника по его месту жительства. Она выглядит по-советски, там очереди, хамство и нет талонов.

Чтобы попасть к зубному, надо было занимать очередь в 7 утра и стоять на улице. В 8 утра вас запускали внутрь и ожидание продолжалось там. Потом вы попадали в смотровой кабинет, где вам давали талон к врачу — но только на вторую половину этого же дня. Не можешь прийти второй раз в тот же день — снова приходи к 7 утра и начинай по-новой. Другие примеры — в статье «Личный опыт: как оформить инвалидность». Все сложности, описанные в ней, Алексей взял из практики своей медсанчасти по месту жительства.

Сейчас наш редактор перевелся в другую поликлинику — туда дольше добираться, зато талоны есть всегда, записаться можно заранее и он даже нашел там потайную комнатку, где лежат бесплатные бахилы.

Что такое ЕМИАС. В Москве данные всех пациентов вносятся в ЕМИАС — единую медицинскую информационно-аналитическую систему. Это упрощает процесс записи к специалистам: вы можете получить талончик к доктору, отменить или перенести запись, получить выписанный рецепт в электронном виде. У ЕМИАС даже есть мобильное приложение.

Мобильное приложение ЕМИАС для Айфона и для Андроида

Обратите внимание: если вы переехали и решили прикрепиться к новой поликлинике, то нельзя просто взять и сделать это через систему. Нужно написать заявление на имя главного врача и подождать, пока бюрократический аппарат его одобрит. Это может занять 7—10 рабочих дней. Если вы зарегистрированы на портале госуслуг Москвы, то подать заявление можно в электронной форме. Его обещают рассмотреть за 3 рабочих дня.

Когда я столкнулась с такой проблемой, помощь мне была нужна срочно. И по закону мне обязаны помочь без всяких многодневных задержек. Но в поликлинике боятся, что если будут лечить меня до того, как неповоротливая машина занесет новые данные в ЕМИАС, то денег за меня от страховой не получат.

Прямо при дежурном администраторе больницы я позвонила в страховую, после чего получила в больнице необходимые консультации бесплатно. Еще меня осматривала целая комиссия из заведующих отделений, и до сих пор ко мне все относятся очень бережно.

Что говорят в больнице, чтобы вы заплатили

Медицина выработала несколько стандартных отговорок, чтобы не лечить нас бесплатно.

Это не входит в стандарт, на услугу нет тарифа. Стандарт медицинской помощи — это минимальный набор требований к назначаемым пациенту лечебным процедурам, в том числе к анализам. Если нужная вам процедура есть в стандарте лечения заболевания, а само заболевание входит в программу бесплатного лечения — базовую или территориальную, то эту процедуру вы можете пройти бесплатно. Если в стандарте действительно такого нет, придется платить.

Стандарты медицинской помощи Минздрава РФ

Например, стандарт предполагает только осмотр и анализы, а доктор отправил еще и на УЗИ. Тогда действительно поликлиника не обязана делать его по ОМС. В моей страховой компании говорят, что врачи государственных поликлиник редко назначают что-то сверх стандарта. Можете поинтересоваться у доктора, зачем он предлагает УЗИ, раз это не предусмотрено стандартом. Если врач понимает, почему оно необходимо, то легко объяснит.

В целом ваша логика должна быть такой: если это нужно сделать по стандарту — делайте бесплатно. Если этого нет в стандарте — объясните, зачем вообще это делать.

Это не назначение, а рекомендация. Если доктор что-то назначает, он выдает направление. Настоящее направление пишут на бланке с печатью медицинского учреждения и личной печатью и подписью врача. Это главный документ: с направлением можно требовать от поликлиники провести процедуру бесплатно, можно обратиться в Минздрав и в суд.

Поэтому медики стараются не давать направление. Например, могут написать «Урологическое УЗИ» на простом листочке или на бумажке с рекламой медицинского центра, где как раз это УЗИ и делают. Тогда это просто рекомендация и поликлиника не обязана проводить эту процедуру бесплатно.

Формально это значит, что врач вас осмотрел и решил, что при ваших жалобах урологическое УЗИ делать не требуется. Если на самом деле оно необходимо, получается, что доктор некомпетентен. Тогда у вас появляется повод проверить его квалификацию и сделать экспертизу качества медицинской помощи. Ее делают независимые врачи-эксперты за счет страховой компании.

Поэтому на приеме сразу просите направление и требуйте объяснить, почему не дают. Спорить необязательно, просто запомните ответ. Сохраните хотя бы ту записку без печатей, но с названием исследования и адресом, где его сделают за деньги. Что делать дальше, мы рассказали в разборе «Заставляют платить в поликлинике».

Однажды меня укусил клещ, и врач назначила анализ крови. Предупредила, что придется заплатить. На мой вопрос «А почему сразу платно? Разве этого нет в программе ОМС?» она ответила: «А ладно, меряйте просто температуру каждый день, не надо вам кровь сдавать». На том и порешили.

В целом ваша логика должна быть такой: если по моим показаниям это необходимо сделать — давайте направление. Если не даете направление — значит, необходимости нет, но я попрошу проверить качество медпомощи.

В учреждении нет аппарата МРТ, УЗИ. Это уже объективная трудность, но обследования все равно должны сделать бесплатно. Если в поликлинике действительно нет оборудования, человека обязаны направить туда, где такое оборудование есть. Главное, чтобы процедура входила в программу госгарантий и стандарт лечения.

Какая бесплатная медицинская помощь положена по ОМС

Если полиса с собой нет, вы все равно можете записаться к доктору, вам не имеют права отказать.

В любой непонятной ситуации звоните в страховую

Минимальный объем помощи описан в базовой программе обязательного медицинского страхования. Она еще называется федеральной программой госгарантий, потому что действует по всей стране. Добавлять ли к этому списку еще что-то, каждый регион решает самостоятельно. Точный перечень страховых случаев можно узнать в любой поликлинике или найти на сайте министерства здравоохранения в вашем регионе.

На раз-два расписать, в каком случае вам положено бесплатное лечение по страховке, а где придется платить самостоятельно, не получится. В этом деле очень много нюансов. Если у вас редкая болезнь или сложная ситуация, обратитесь в Федеральный фонд ОМС.

В любом случае можно применить такое правило: если вашей жизни и здоровью что-то угрожает, это лечат бесплатно. Если вы в целом здоровы, но хотите чувствовать себя еще лучше, то, скорее всего, сможете сделать это только за деньги. Если государство может вам помочь, но уровень этой помощи кажется вам слишком низким, придется смириться или доплатить.

Постановление правительства о гарантиях бесплатного лечения

Примеры того, что можно и нельзя делать по полису ОМС

Нельзя Можно
Получить импортные японские подгузники для взрослых, самостоятельно выбрав бренд Получить подгузники для пожилого человека
Удалить пару лишних килограммов. Ваша фигура государством не застрахована Удалить фурункул
Ждать на лечебной физкультуре упражнений из хатха-йоги или современного тренажерного зала Ходить на лечебную физкультуру
Обратиться к дерматологу, если вас беспокоит просто повышенная жирность кожи лица Ходить на лечебную физкультуру
Обратиться к дерматологу, если вас беспокоит просто повышенная жирность кожи лицаОбратиться к дерматологу с проблемой серьезных высыпаний на коже

Получить импортные японские подгузники для взрослых, самостоятельно выбрав бренд

Получить подгузники для пожилого человека

Удалить пару лишних килограммов. Ваша фигура государством не застрахована

Удалить фурункул

Ждать на лечебной физкультуре упражнений из хатха-йоги или современного тренажерного зала

Ходить на лечебную физкультуру

Обратиться к дерматологу, если вас беспокоит просто повышенная жирность кожи лица

Обратиться к дерматологу с проблемой серьезных высыпаний на коже

Диагностика. Когда что-то болит, вы можете бесплатно попасть на прием к терапевту, который выпишет направление к специалисту. При наличии показаний терапевт должен выписывать направления к любым врачам, которые работают в государственных клиниках.

Без направления вы можете записаться к хирургу, гинекологу, стоматологу и к дерматологу в кожно-венерологический диспансер. Или записать ребенка к детскому психиатру, хирургу, урологу-андрологу или стоматологу. Бесплатных анализов и обследований без направления лечащего врача ОМС не гарантирует.

Сдача анализов. В законодательстве нет конкретного перечня бесплатных анализов. Иногда и сами врачи не знают, бесплатный анализ или платный.

Например, в перечень базовой программы включено заболевание эндокринной системы — сахарный диабет. Это значит, что по направлению эндокринолога пациенту должны бесплатно сдать анализ крови на уровень сахара. Скорее всего, с этим анализом у пациента не будет проблем.

Есть список анализов, которые бесплатно назначают по ОМС без проблем. Врачи сами заинтересованы в их проведении, потому что они входят в диспансеризацию:

  1. Общий анализ крови.
  2. Общий анализ мочи.
  3. Сахар в крови.
  4. Биохимический анализ крови.
  5. ЭКГ.
  6. Флюорография.
  7. Маммография.
  8. УЗИ.

На самом деле алгоритм проверки доступности анализа по полису ОМС простой. Что проверить:

  1. Входит ли заболевание в утвержденную правительством базовую программу бесплатной медицинской помощи. Если заболевание в базовой программе не указано, проверьте, нет ли его в территориальной программе вашего региона.
  2. Если вы нашли заболевание в базовой или территориальной программе, проверьте, указан ли нужный вам анализ в стандарте медицинской помощи по этой болезни.

Стоматологические услуги. В государственных поликлиниках предлагают два варианта:

  1. Лечим полностью бесплатно, но без обезболивания и ставим цементную пломбу, которая вываливается быстрее.
  2. Сама работа бесплатна, а за обезболивание и хорошую пломбу доплачиваете. Цена ниже, чем в коммерческих стоматологиях.

Бесплатное протезирование зубов при наличии полиса ОМС делают только отдельным категориям: ветеранам труда и инвалидам первой и второй групп. В процессе врачи бесплатно устанавливают пломбы, удаляют камни.

Примеры стоматологических услуг, которые делают и не делают по ОМС

Отбеливать зубы: это эстетическая процедура

Делать чистку зубов: это профилактика кариеса

Сделать рентген челюсти, чтобы понять, как делать протезирование

Сделать рентген зубов, которые сильно болят

Сделать зубной протез

Удалить зуб

Массаж. В программу госгарантий входит профилактика заболеваний, реабилитация после болезней и травм и паллиативная помощь — облегчение страданий смертельно больных людей. Частью этих видов помощи может быть массаж. Например, массаж бесплатно делают пациентам хосписов.

Операции. Сложные операции, положенные по ОМС, перечислены в перечнях высокотехнологичной помощи — это приложения к программе госгарантий.

Прививки, которые входят в национальный календарь прививок, делают бесплатно, но вакцину выбрать нельзя. Придется ставить то, что предлагают, либо привиться платно.

ЭКО входит в программу ОМС. Экстракорпоральное оплодотворение — это способ забеременеть при бесплодии или зачать здорового ребенка, если у одного или обоих родителей есть серьезные генетические заболевания, например гемофилия — несвертываемость крови. Еще ЭКО применяют в случае, когда уже родился один больной ребенок с хромосомной «поломкой», например с синдромом Дауна. При этом родители почти всегда здоровы.

Приказ Минздрава от 30.08.2012 № 107н

На проведение ЭКО по ОМС государство выделяет квоты. Их количество ограничено — надо ждать очереди.

Криопротокол тоже применяют по полису ОМС. Это план лечения при ЭКО, когда подсаживают ранее замороженные эмбрионы.

МРТ, КТ, УЗИ входят в программу госгарантий. Их должны сделать бесплатно по полису ОМС.

Максимальный срок ожидания — 14 рабочих дней со дня назначения. Если эти исследования назначили при подозрении на онкологию, максимальный срок ожидания сокращается до 7 рабочих дней.

Раздел VII Федеральной программы госгарантий

Помощь при ожирении как таковая по полису ОМС не предусмотрена, но в программу госгарантий входит лечение болезней эндокринной и нервной системы, расстройств питания и нарушения обмена веществ и просто симптомов, признаков и отклонений от нормы, не отнесенных к заболеваниям и состояниям. В рамках этого должны помочь и с ожирением.

Раздел III Федеральной программы госгарантий

Депрессия. Поскольку депрессия — это психическое расстройство, а психические расстройства и расстройства поведения входят в программу госгарантий, депрессию тоже должны лечить по ОМС.

Лекарства в стационаре предоставляются бесплатно, если они входят в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов — ЖНВЛП. В этом перечне лекарства упорядочены по группам заболеваний и системам организма: противоопухолевые препараты, костно-мышечная система, противомикробные препараты. Например, чтобы проверить, входит ли в программу ОМС ваше обезболивающее, смотрите раздел N — «нервная система».

Что точно не входит в программу ОМС

Государство не заплатит за:

  1. Любое лечение без назначения врача.
  2. Проведение освидетельствований и экспертиз.
  3. Лечение на дому по желанию, а не по особым показаниям.
  4. Прививки вне государственных программ.
  5. Санаторно-курортное лечение, если вы не больной ребенок или пенсионер.
  6. Косметологические услуги.
  7. Гомеопатию и народную медицину.
  8. Зубные протезы.
  9. Палаты повышенной комфортности — с особым питанием, индивидуальным уходом, телевизором и прочими радостями.
  10. Лекарства и медицинские аппараты, если вы не лежите в стационаре.

Если в больнице просят деньги за услуги, которых нет в этом списке, на всякий случай позвоните в страховую и уточните, законно ли это.

Льготы

Людям с инвалидностью, сиротам, многодетным семьям, участникам военных действий и другим гражданам, которым положены социальные льготы, государство готово оплачивать больше медицинских услуг. Для каждой категории есть свои списки льгот, вы можете узнать их в отделе социальной защиты или найти в интернете.

Многодетным семьям

Пенсионерам

Иногда вам по закону положено бесплатное лечение, но доктора только разводят руками. На бесплатную реабилитацию может стоять очередь до нескольких месяцев, а обезболивающих препаратов в вашей районной больнице может просто не оказаться. Это незаконно, но это факт жизни.

Если вы тратите деньги на лечение, потому что пробовали, но никак не можете получить его бесплатно, то вернуть деньги можно будет через суд.

Вымогательство

Врачи тоже люди, и ничто человеческое им не чуждо. Как и всякому человеку, получить с вас много денег прямо сейчас некоторым врачам интереснее, чем получить чуть меньше денег от страховой и сильно позднее. Поэтому в России выросла целая незаконная практика вымогательства денег за лечение по ОМС.

В основе этого вымогательства — правовая неграмотность. Врачу достаточно сделать умный вид и взять строгий тон, чтобы напуганные пациенты начали бросаться в него деньгами. Но малейший признак того, что перед врачом юридически подкованный пациент, — и тон сменяется. Поэтому очень полезно знать, какие медуслуги вам обязаны оказать бесплатно.

Помните, что лечение бесплатное только для вас. Больница и врач получат деньги за это лечение из фонда медицинского страхования. Эти деньги заплатили в фонд предприниматели, в том числе ваш работодатель.

Вам не нужно второй раз платить из своего кармана за то, что вам гарантирует государство. Тем более что врач, скорее всего, и так получит оплату из фонда, даже если вас вынудят платить.

Вы не платите за лечение, но больница получит за него деньги

Если вы точно знаете, что вас должны и могут лечить бесплатно, но доктор предлагает платить, звоните в страховую. Номер страховой написан на вашем полисе, специалисты горячей линии вам помогут.

Если не можете этого сделать, просите врача написать письменный отказ от предоставления бесплатной медицинской помощи. Если врач ведет себя вызывающе, можете включать диктофон, это законно. Если даже это не помогает, звоните в отдел по защите прав граждан в системе ОМС.

+7 499 973-31-86 — телефон отдела по защите прав граждан в системе ОМС

Экстренная помощь всегда бесплатная

Если случилось что-то действительно плохое — вы потеряли сознание, сломали ногу или чувствуете острую боль — вам должны помогать в любой государственной клинике, даже если никаких документов с собой нет и полис вы никогда не получали.

В больнице не вправе отказывать в помощи новорожденным и детям в возрасте до года, даже если у родителей ребенка нет полиса и прописки. Не могут отказать и беременным женщинам — они могут обратиться в любую женскую консультацию и в любой роддом даже без документов.

Как вызывать скорую. По опыту нашего редактора, чтобы быстрее доехали, надо орать в трубку, что человек умирает. Один раз он вызвал скорую и спокойным голосом описал симптомы. Ждали около часа, но никто не приезжал. Тогда Алексей снова позвонил: стал уже кричать про те же самые симптомы и переспросил, кто принял вызов, — через пять минут машина была во дворе.

Будьте готовы, что вас спросят ФИО больного, его дату рождения, какие симптомы, как давно они начались, могут спросить даже температуру и давление. Запишите, кто принял вызов и время.

Не везде легко воспользоваться скорой. Сотрудники моей страховой рассказали, что, например, в селах не соблюдается время прибытия бригады, сильнее проявляется человеческий фактор, подводит техника. Даже по экстренному вызову машина может приехать через час или больше.

В одном из районов Омской области скорая вообще не выезжает по вызовам обычных жителей. Когда человеку плохо, сельчане бегут на фельдшерско-акушерский пункт. Приходит фельдшер, понимает, что нужна госпитализация, и вызывает скорую. Только в этом случае бригада приезжает: медики экономят бензин. Это нарушение, и район сотрудники страховой попросили не называть.

Правила реагирования скорой помощи. Скорая помощь делится на экстренную и неотложную. Экстренная помощь — когда есть угроза жизни. В этом случае бригада должна прибыть в течение 20 минут.

Неотложная помощь — когда явной угрозы жизни нет, но требуется срочное медицинское вмешательство. Неотложную помощь должны оказать в течение двух часов. Если оператор по звонку решил, что речь идет не об экстренной помощи, а о неотложной, то бригада может ехать дольше 20 минут. Главное, чтобы в течение двух часов успели доехать и оказать помощь или доставить в больницу.

Эти нормативы устанавливает программа госгарантий. Если речь идет о районах области, время может увеличиться.

Прибывшая по вызову бригада может оказать больному неотложную помощь на месте или отвезти его в больницу. В первом случае скорая сама вызовет на дом участкового врача — обычно он приходит на следующий день.

Если забрали в больницу, пациент попадает сначала в приемное отделение. Перед тем как отвезти человека в палату, ему проводят диагностику: берут анализы, делают УЗИ, кардиограмму и рентген. Иногда это превращается в настоящий круг ада: человеку плохо, но он вынужден ждать перед каждым кабинетом. А когда подходит очередь, выясняется, что теперь в кабинете перерыв на кварцевание.

Время, которое пациент проводит в больнице, тоже регламентирует программа госгарантий. На неотложную помощь отведено два часа с момента звонка в скорую. Когда человека доставляют в стационар, время обнуляется: это уже другая медицинская организация и больной только что туда обратился. По прибытии врачи скорой дают расписаться в карте вызова — в этот момент можно засекать время. Максимум через два часа пациента должны поднять в палату.

Исключение — если все анализы сделали, но решили не класть больного в стационар, а оказать ему помощь сразу и потом отпустить. Тогда срок увеличивается до пяти часов.

Деньги можно вернуть

Если лечиться нужно было срочно и вы решили не разбираться в законах, а платить деньги, то можно обратиться в страховую за компенсацией. Соберите чеки, сделайте копию договора на оказание медицинских услуг, напишите заявление в свободной форме и отправляйте все это в страховую.

Альтернативный вариант — вернуть деньги за лечение в виде налогового вычета. Но вернуть можно только 13% от потраченной суммы и не более 15 600 Р.

Куда подавать жалобы на врачей

Если вас заставляют платить в поликлинике или больнице, рекомендую жаловаться на врачей в такой последовательности, пока не помогут:

  1. Позвоните в вашу страховую компанию.
  2. Напишите заявление главврачу.
  3. Подайте письменные жалобы в вашу страховую медицинскую компанию, территориальный фонд ОМС, Министерство здравоохранения и прокуратуру.
  4. Пройдите лечение платно и подайте в суд иск с требованием возместить расходы.

Если вы привезли близкого по скорой и медики превысили время, про которое мы рассказали выше, звоните в страховую. В нашей области в таких ситуациях страховщики хорошо помогают. Они связываются с руководством, и персонал сразу обращает на вас внимание. Можете и сами узнать телефон начмеда и позвонить ему. Начмедом упрощенно называют заместителя по лечебной работе или другое лицо, которому подчиняются приемные покои.

Запомнить

  1. Если у вас нет полиса, бросайте всё и идите оформлять.
  2. С полисом ОМС вас должны лечить бесплатно в любой государственной поликлинике на всей территории России.
  3. Лечение бесплатное только для вас. Больница и врач получат деньги за это лечение из фонда медицинского страхования.
  4. Полис работает, даже если у него истек срок действия. Если вы пришли в поликлинику со старым полисом и вам отказывают в лечении — это незаконно.
  5. В любой непонятной ситуации звоните в свою страховую медицинскую компанию. Номер есть на полисе. Запишите его в телефон прямо сейчас.
  6. Если вас не спасает страховая — звоните в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования: +7 499 973-31-86.
  7. Если потратили деньги на лечение, которое должно быть бесплатным по закону, напишите заявление в страховую — вам должны вернуть деньги.
  8. Экстренная помощь всегда бесплатная, даже если у вас нет документов.

А вы верите в бесплатную медицину?


Права и помощь по ОМС – ГКБ имени А.К. Ерамишанцева

Обязательное медицинское страхование (ОМС)

ОМС – это государственная система социальной защиты интересов граждан в охране здоровья.

Цель ОМС – обеспечить гражданину при возникновении ситуации, требующей медицинской помощи, её получение за счет финансовых средств, аккумулированных в фондах (территориальных и федеральном) обязательного медицинского страхования. ОМС обеспечивает всем гражданам РФ, независимо от пола, возраста, места проживания и социального статуса, равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет финансовых средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования (ОМС).

Полис ОМС

  • Что такое полис ОМС?
    Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС. В страховом полисе указываются сведения о владельце полиса, номер и сроки действия договора страхования, отметка о прикреплении застрахованного к выбранной им поликлинике, телефон для связи со страховой компанией, по которому застрахованному ответят на любые вопросы, касающиеся получения медицинской помощи в системе ОМС и защите его прав.
  • Зачем нужен полис ОМС?
    Он дает право гражданину на получение бесплатной медицинской помощи в базовых поликлинике, травматологическом пункте, кожно-венерологическом диспансере, стоматологической поликлинике по месту проживания, лечение и обследование в городских и межрайонных лечебно-диагностических центрах, онкологических диспансерах, а также в стационарах, участвующих в выполнении программы ОМС.
  • Где можно получить и обменять полис ОМС?
    С 1 января 2011 года в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ каждый гражданин может самостоятельно выбрать страховую компанию и получить полис ОМС.Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом путем подачи заявления в выбранную страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом ОМС на его официальном сайте в сети интернет и может дополнительно опубликовываться иными способами.

    В день подачи заявления застрахованному лицу или его представителю выдается полис обязательного медицинского страхования либо временное свидетельство.

  • Где действует полис ОМС, выданный по месту вашего места жительства?
    Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования действителен на всей территории Российской Федерации. Любой отказ в медицинской помощи по причине предъявления страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования, выданного вне территории страхования, неправомерен.
  • Что делать с полисом ОМС?
    При смене места жительства, паспортных данных застрахованный обязан вернуть полис в страховую компанию, выдавшую его. После постановки на регистрационный учет по новому месту жительства (либо после смены паспорта) нужно получить новый страховой полис в страховой компании.При смене места работы работающие граждане при увольнении с постоянного места работы обязаны вернуть полис работодателю, а работодатель передать его страховой медицинской организации не позднее десяти дней после увольнения.
  • Где действует полис ОМС, выданный по месту Вашего места жительства?
    Полис действителен на всей территории Российской Федерации. Уезжая из Вашего города в отпуск или командировку, не забывайте брать с собой полис.
  • Что делать, если полис ОМС утерян?
    В этом случае застрахованный обязан лично или через представителя страхователя (работодателя) известить об этом страховую компанию в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Утраченный полис считается недействительным, и исключается из единой информационной базы системы ОМС Вашего города. Страховая компания обязана обеспечить застрахованного гражданина повторно выдаваемым страховым полисом.
  • Что делать, если у гражданина несколько полисов?
    Уточнить, какой из полисов действующий, можно в своей страховой компании, в Территориальном фонде ОМС по телефону, на информационном портале www.ffoms.ru.
  • Какие права в системе ОМС имеют иногородние граждане?
    Иногородние граждане, имеющие действующий полис, выданный в другом Субъекте Федерации, имеют те же права на получение медицинской помощи, что и граждане населенного пункта, где Вы проходите лечение.

Права граждан в обязательном медицинском страховании (ОМС)

Права граждан в ОМС установлены статьей 6 закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»:

ПРАВО №1 — бесплатно получать медицинскую помощь.
Бесплатная медицинская помощь по полису ОМС предоставляется в медицинских учреждениях, участвующих в выполнении Территориальной программы ОМС:

  • Поликлиники, в т.ч. стоматологические.
  • Онкологические и кожно-венерологические диспансеры.
  • Консультативно-диагностические центры.
  • Травматологические пункты.
  • Стационары всех типов.

Уточнить перечень медицинских учреждений, работающих в системе ОМС, можно в своей страховой компании (телефон указан на полисе ОМС) или на сайте www.mgfoms.ru

ПРАВО №2 — получать бесплатную медицинскую помощь на всей территории России, в том числе за пределами постоянного места жительства.
Защиту прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи вне регионов их проживания обязаны осуществлять Территориальные фонды ОМС той территории, где гражданам оказывается медицинская помощь.

ПРАВО №3 — выбирать страховую компанию.
Для выбора (смены) страховой компании следует обращаться с соответствующим заявлением:

  • Работающим гражданам — к своему работодателю.
  • Неработающим жителям г. Москвы — в Московский городской фонд ОМС.

ПРАВО №4 — выбирать медицинское учреждение и лечащего врача.
Чтобы выбрать (сменить) амбулаторное учреждение (поликлиника, женская консультация и др., указанное на полисе ОМС), необходимо обратиться в свою страховую компанию с соответствующим письменным заявлением. Страховая компания должна внести изменения в полис ОМС.

Чтобы выбрать стационар для плановой госпитализации, необходимо сообщить о выбранном стационаре лечащему врачу перед оформлением направления.

Чтобы выбрать стационар для экстренной госпитализации, необходимо сообщить о выбранном стационаре врачу скорой (неотложной) помощи.

Чтобы выбрать (сменить) лечащего врача, необходимо обратиться с письменным заявлением к руководителю поликлиники.

В случае возникновения препятствий при выборе (смене) медицинского учреждения, лечащего врача — обращайтесь для защиты Ваших прав в страховую компанию.

Права пациента

Проблема пациента в медицинском учреждении решается эффективнее, если он знает свои права и пользуется ими. В любом медицинском учреждении пациент имеет право на («Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», статьи 30-33):

  1. Уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала.
  2. Выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования.
  3. Обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям.
  4. Проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов.
  5. Облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами.
  6. Сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении.
  7. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.
  8. Отказ от медицинского вмешательства.
  9. Получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым может быть передана информация о состоянии его здоровья.
  10. Получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования.
  11. Возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи.
  12. Допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав.
  13. Допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больницы.
  14. Непосредственное знакомство с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получение консультации по ней у других специалистов.
  15. Обращение с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации и лицензионные комиссии либо в суд в случаях нарушения его прав.

Порядок получения бесплатной медицинской помощи в системе ОМС г. Москвы

Объем, сроки, место и своевременность оказания медицинской помощи определяются лечащим врачом.

Экстренная и неотложная медицинская помощь должна быть оказана гражданам безотлагательно, независимо от места их регистрации, социального статуса и предъявленных документов.

Плановая медицинская помощь предоставляется гражданам при наличии медицинских показаний и при предъявлении соответствующих документов.

Для льготных категорий населения

Перечень категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, предоставляемых за счет средств федерального бюджета и бюджета города Москвы:

  1. инвалиды войны;
  2. участники Великой Отечественной войны;
  3. ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах 1 — 4 пункта 1 статьи 3Федерального закона «О ветеранах»;
  4. военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;
  5. лица, награжденные знаком «Жителю блокадного Ленинграда»;
  6. лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;
  7. члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;
  8. инвалиды;
  9. дети-инвалиды.

Что такое ОМС

Обязательное медицинское страхование (ОМС) – это один из видов государственного социального страхования. ОМС обеспечивает ваше конституционное право на получение бесплатной, доступной и качественной медицинской помощи при наступлении страхового случая. Медицинская помощь в системе ОМС предоставляется за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС.

Система обязательного медицинского страхования (ОМС) — одна из форм социальной защиты интересов населения. В ее основе лежат 2 закона: Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и Федеральный закон от 29.11.2010 №326-фз (ред. от 28.12.2016) «Об обязательном медицинском страховании в Российской федерации».

Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

  • застрахованные лица;
  • страхователи;
  • Федеральный фонд.

Участниками обязательного медицинского страхования являются:

  • территориальные фонды;
  • страховые медицинские организации;
  • медицинские организации.

Являясь субъектом системы ОМС, вы получаете полис ОМС. Его можно оформить в одном из пунктов выдачи страховой медицинской организации, работающей в системе ОМС  вашего региона. Полис ОМС дает право на бесплатное получение медицинской помощи  по программе ОМС.

Также законом определено право гражданина, застрахованного по ОМС, на бесплатное получение медицинской помощи в объеме Базовой программы ОМС на всей территории РФ, а в регионе где оформлен полис ОМС — в объеме Территориальной программы ОМС

Базовая программа ОМС:

На основе Базовой программы ОМС разрабатываются территориальные программы ОМС, в которых в том числе указываются сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме или в стационарных условиях, сроки проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов. 

Территориальную программу ОМС вашего региона вы можете найти в разделе «Региональное законодательство». 

Медицинская помощь по полису ОМС оказывается в медицинских организациях,  включенных  в реестр Территориального фонда ОМС.  В разделе «Информация о медицинских организациях» вашего региона вы можете узнать, в какие больницы и поликлиники можно обратиться за получением медицинской помощи по программе ОМС.

Что важно знать об обязательном медицинском страховании?

1. Что дает полис ОМС? Кто сегодня считается застрахованным лицом и имеет право на получение медицинской помощи? Каким образом получить полис ОМС? Как выбрать или сменить страховую компанию?

Полис ОМС является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС.

Застрахованным лицом считается любой человек, постоянно или временно проживающий в Российской Федерации (не только граждане России, но и иностранные граждане, лица без гражданства, беженцы), кроме военнослужащих (для них существует ведомственная медицина, оплачиваемая из федерального бюджета).

То есть граждане изначально, по закону, являются застрахованными лицами еще до того, как выбрали страховую компанию (выбор СМО – право застрахованного лица) и подали в СМО заявление о выдаче полиса.

Как получить полис? Нужно сказать, что на сегодняшний день из 4,1 миллиона застрахованных людей в Ростовской области почти 4 млн. уже получили полисы ОМС единого образца. Как быть тем, кто этого еще не сделал?

Первое. Лично выбрать СМО из числа работающих на территории Ростовской области (на 2020 год их зарегистрировано 5).

Проще всего отыскать сведения о работающих на Дону страховых компаниях и сделать выбор среди них можно с помощью сайта территориального фонда ОМС  rostovtfoms.ru .

Важно для работающих граждан: администрация предприятия-работодателя не имеет права выбирать СМО для своих работников или требовать от них сменить страховщика. Выбор СМО – сугубо личное дело, никаких коллективных форм выбора закон не допускает.

Второе. Лично явиться или направить своего представителя (в этом случае требуется Ваша доверенность!) в любой офис выбранной вами СМО и оформить заявление (предъявив паспорт и СНИЛС – если он есть). В обмен на принятое заявление Вам немедленно выдадут временное свидетельство, заменяющее полис на период его оформления.

Третье. Дождаться уведомления СМО о получении изготовленного полиса ОМС. Полис изготавливается на фабрике Гознака в течение до 45 рабочих дней, весь этот период медицинскую помощь можно получать по временному свидетельству.

Полис действует бессрочно и не подлежит обмену даже при смене страховой компании. СМО можно сменить неограниченное число раз, но не чаще 1 раза в год, путем подачи заявления во вновь выбранную компанию. Такое заявление может быть подано в любое время, кроме ноября и декабря каждого года.

В настоящее время граждане, имеющие квалифицированную электронную подпись, могут оформить выбор или смену СМО с помощью  единого портала государственных услуг gosuslugi.ru .

Полис переоформляется только при перемене фамилии, имени, отчества, даты рождения и пола (об изменении паспортных данных гражданин по закону обязан уведомлять свою страховую компанию в течение месяца после таких изменений), или обнаружении опечатки в полисе. При утере или ветхости полиса оформляется его дубликат.

2. Реестр медицинских услуг. Какие услуги по полису ОМС должны оказываться бесплатно? Какие услуги не входят в перечень бесплатно оказываемых? Где найти перечень этих услуг? Опубликован ли он в открытом доступе? Должен ли находиться на информационных стендах медицинских учреждений? Отличается ли перечень оказываемых услуг по полису для работающих и неработающих граждан?

Документом, устанавливающим «пределы» бесплатности медицинской помощи, то есть объемы финансовой ответственности государства по оплате медицинской помощи, является Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, ежегодно утверждаемая Правительством Российской Федерации на соответствующий год. В каждом субъекте РФ на основе федеральной Программы каждый год принимается своя Территориальная программа государственных гарантий, конкретизирующая и дополняющая федеральную.

Оба этих документа включают своей составной частью соответственно Базовую и Территориальную программы обязательного медицинского страхования.

Эти документы публикуются в том же порядке, как и другие правительственные документы. Кроме того законом предусмотрена обязательность опубликования территориальной программы на официальных сайтах региональных органов управления здравоохранением и ТФОМС. Территориальная программа должна размещаться на информационных стендах СМО и медицинских организаций, участвующих в ее реализации.

Важно понимать следующее. Программа государственных гарантий устанавливает не реестр медицинских услуг, а  перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, и перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно.

Согласно Федеральному закону «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» к видам медицинской помощи относятся: первичная медико-санитарная помощь, специализированная в том числе высокотехнологичная,  скорая и паллиативная медицинская помощь. Формами оказания медицинской помощи являются экстренная, неотложная и плановая. Условия, в которых оказывается медицинская помощь: вне медицинской организации, амбулаторная, дневной стационар, стационар.

Медицинская помощь по Программе государственных гарантий оказывается на основе порядков и стандартов оказания медицинской помощи.

Таким образом, бесплатно должны оказываться медицинские услуги не по какому-то ограниченному перечню. Бесплатно должны оказываться любые услуги, если они предусмотрены стандартами медицинской помощи и назначены по показаниям в соответствии с существующими порядками оказания медицинской помощи.

Для работающих и неработающих граждан гарантии равны.

3. Существуют ли ограничения в обращении человека за медицинской помощью по полису? В каких случаях требуются направления в медицинские учреждения, а в каких можно обращаться за помощью без направления?

Полис ОМС удостоверяет право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС.

Однако надо понимать, что также на всей территории РФ действует единый порядок выбора медицинской организации.

Согласно закону «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.

То есть выбирать самостоятельно можно лишь медицинскую организацию, к которой мы прикрепляемся для получения первичной медико-санитарной помощи.

Важно понимать: вы выбираете только одну поликлинику и будете «откреплены» от всех других. Ваша амбулаторная карта будет переслана в выбранную вами медицинскую организацию.

Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае если в реализации территориальной программы государственных гарантий принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой (например, наличие свободного «окна» в расписании приемов врача, места для госпитализации в установленные программой предельные сроки ожидания).

Иными словами, бесплатная помощь любых врачей-специалистов (не участковых), в том числе диагностическая и консультативная, любая плановая госпитализация в стационар возможны только при наличии направления поликлиники, к которой вы прикреплены.

Для некоторых видов плановой специализированной помощи (например, высокотехнологичной) существуют особые правила направления пациентов, когда требуется согласование минздрава области.

То есть без направления бесплатная помощь оказывается:

А) участковой службой по месту прикрепления застрахованного;

Б) персоналом кабинетов неотложной помощи в поликлинике;

В) скорой медицинской помощью;

Г) в иных случаях, когда медицинская помощь не может быть отсрочена по состоянию пациента (помощь в экстренной форме).

Во всех остальных случаях помощь, оказываемая по программе госгарантий (то есть бесплатно) требует наличия направления.

4. Что нужно помнить о платных медицинских услугах?

Медицинские организации, в том числе работающие в системе ОМС, имеют право оказывать медицинскую помощь на платной основе.

Если Вам предлагают любую платную медицинскую помощь, нужно помнить:

Первое. Предлагающая такие услуги медицинская организация обязана Вам разъяснить: как (где, на каких условиях, в каком порядке) эту медицинскую помощь можно получить бесплатно по программе госгарантий – где и как получить направление, в какие сроки и по какому стандарту должна быть оказана бесплатная помощь, каков при этом будет перечень жизненно необходимых лекарств, предоставляемых бесплатно и т.д.

Второе. Платная помощь может быть Вам оказана только по Вашему добровольному желанию и никак иначе. Если Вы сомневаетесь – а надо ли платить – обратитесь сначала в контакт-центр ОМС или к представителю СМО, проконсультируйтесь, взвесьте. 

Третье. Обязателен письменный договор с Вами на платные медицинские услуги. О произведенной оплате обязательно выдается платежный документ (квитанция, чек). Если этих документов нет – услуга заведомо незаконна, и за восстановлением своих прав нужно обращаться уже не в страховую компанию или фонд ОМС, а в правоохранительные органы.

Если Вам говорят: заплатите, а потом предъявите чеки, и страховая компания, выдавшая полис ОМС, возместит затраты – это неправда. СМО не имеет права производить никакие выплаты гражданам из средств ОМС. Эти средства расходуются строго на оплату счетов медицинских организаций.

Москва и регионы 👨‍⚕️ ОМС

В 2009 году в Группе «АльфаСтрахование» было принято решение о выходе на рынок обязательного медицинского страхования. Стратегическая задача — занять лидирующие позиции и в этом сегменте, который составляет 50% от всего страхового рынка России. Для реализации этой задачи была создана специализированная компания «АльфаСтрахование-МС». С 2014 года единый федеральный бренд «АльфаСтрахование-ОМС» объединил ресурсы и опыт региональных компаний «АльфаСтрахование-МС», СМО «Сибирь» и МСК, «ВИРМЕД» и МСК «АсСтра». Результатом присоединения стали синергия мощного бренда, ресурсов федеральной компании и более чем 20-летнего опыта работы на региональном рынке. В 2017 году осуществлена государственная регистрация реорганизации в форме присоединения ОАО СМК «Югория-Мед» и ООО «МСК «АСКО-ЗАБОТА» к ООО «АльфаСтрахование-ОМС»

Лицензия компании «АльфаСтрахование-ОМС» № 0193-01 выдана 07.09.2015 ЦБ РФ позволяет осуществлять деятельность на рынке ОМС в 55 субъектах РФ. Главная задача «АльфаСтрахование-ОМС» — предоставлять населению своевременное медицинское обслуживание, контролировать качество оказанной медицинской помощи и защищать права застрахованных в системе ОМС.

Сегодня «АльфаСтрахование-ОМС» — одна из лидирующих страховых компаний, которая активно открывает свои филиалы и разворачивает деятельность в рамках системы ОМС на региональных рынках страны. На сегодняшний день в 13 субъектах Российской Федерации страховую деятельность осуществляют около 500 региональных представительств компании, ее офисов и пунктов выдачи полисов. Сделать обязательное медицинское страхование еще более доступным помогает организация выездных мобильных пунктов выдачи полисов на отдаленные сельские территории и предприятия.

На сегодняшний день Группа «АльфаСтрахование» вышла на 5 место по числу застрахованных в системе ОМС. Общее количество клиентов Группы по обязательному медицинскому страхованию составляет более 14,7 млн. чел.

«АльфаСтрахование-ОМС» принимает активное участие в региональном развитии эффективной, устойчивой, современной системы здравоохранения, направленной на улучшение здоровья граждан и повышения качества медицинских услуг.

Медицинское страхование: понимание того, что оно покрывает

Ваш полис медицинского страхования — это договор между вами и вашей страховой компанией. В полисе указан пакет медицинских льгот, таких как анализы, лекарства и лечебные услуги. Страховая компания соглашается покрыть стоимость определенных льгот, перечисленных в вашем полисе. Это так называемые «покрываемые услуги».

В вашем полисе также перечислены виды услуг, которые не покрываются вашей страховой компанией. Вы должны оплатить любую получаемую вами медицинскую помощь без покрытия.

Путь к улучшению здоровья

Как узнать, какие услуги покрываются страховкой?

Если у вас уже есть страховой план и вы хотите сохранить его, просмотрите свои льготы, чтобы узнать, какие услуги покрываются. Ваш план может не покрывать те же услуги, которые покрывает другой план. Вам также следует сравнить свой план с планами, предлагаемыми на Рынке медицинского страхования. Торговая площадка медицинского страхования — это служба, которая помогает вам покупать и сравнивать планы медицинского страхования. Он управляется федеральным правительством.

Основные преимущества для здоровья

Большинство планов страхования включают набор профилактических услуг. Это не значит, что они бесплатные. Возможно, вам по-прежнему придется оплачивать франшизы, доплаты или другие наличные расходы.

Эти профилактические услуги включают прививки и определенные медицинские осмотры. Если вы приобретете план на рынке медицинского страхования, ваша страховка покроет профилактические услуги. Он также будет охватывать не менее 10 основных медицинских льгот, предусмотренных Законом о доступном медицинском обслуживании (ACA).Все планы частного медицинского страхования, предлагаемые на федеральных рынках, будут предлагать следующие 10 основных медицинских пособий (EHB):

  • Амбулаторные услуги для пациентов (амбулаторное лечение без госпитализации).
  • Аварийные службы.
  • Госпитализация (например, хирургическое вмешательство).
  • Уход за беременными, беременными и новорожденными (уход до и после рождения ребенка).
  • Услуги по психическому здоровью и расстройствам, связанным с употреблением психоактивных веществ, включая лечение поведенческих расстройств (включая консультирование и психотерапию).
  • Лекарства, отпускаемые по рецепту.
  • Реабилитационные и реабилитационные услуги и устройства (услуги и устройства, помогающие людям с травмами, инвалидностью или хроническими заболеваниями обрести или восстановить умственные и физические навыки).
  • Лабораторные услуги.
  • Профилактические и оздоровительные услуги и лечение хронических заболеваний.
  • Педиатрические услуги, включая уход за полостью рта и зрения (но страхование зубов и зрения для взрослых не входит в список EHB).

Государственные торговые площадки также должны предлагать 10 EHB, но список преимуществ может отличаться от тех, которые предлагаются на федеральных торговых площадках.Планы могут предлагать дополнительное покрытие.

Профилактические услуги

Профилактические услуги могут выявить заболевание или помочь предотвратить болезнь или другие проблемы со здоровьем. Типы необходимых вам профилактических услуг зависят от вашего пола, возраста, истории болезни и семейного анамнеза. Все планы на рынке медицинского страхования должны охватывать следующие без взимания доплаты:

Для всех взрослых:

  • Одноразовое обследование аневризмы брюшной аорты (для курящих мужчин 66-75 лет).
  • Консультации и обследование на злоупотребление алкоголем.
  • Аспирин для взрослых 50-59 лет, которым он будет полезен.
  • Скрининг артериального давления.
  • Скрининг холестерина для взрослых с повышенным риском.
  • Скрининг на рак прямой кишки для взрослых 50-75 лет.
  • Скрининг депрессии.
  • Скрининг диабета (2 типа) для взрослых 40-70 лет с избыточной массой тела.
  • Консультации по диете для взрослых с риском хронических заболеваний.
  • Профилактика падений для взрослых 65 лет и старше.
  • Скрининг на гепатит В для лиц из группы повышенного риска.
  • Скрининг на гепатит С для лиц из группы повышенного риска.
  • Скрининг на ВИЧ.
  • Иммунизационные вакцины.
  • Скрининг рака легких для взрослых 55-80 лет, которые подвержены повышенному риску рака легких из-за курения.
  • Консультации и обследование на ожирение.
  • Консультации по профилактике инфекций, передаваемых половым путем, для лиц из группы повышенного риска.
  • Статин профилактический препарат для взрослых 40-75 лет из группы высокого риска.
  • Скрининг на сифилис для лиц из группы повышенного риска.
  • Скрининг употребления табака.
  • Скрининг на туберкулез для взрослых из группы повышенного риска.

Для беременных или женщин, которые могут забеременеть:

  • Скрининг анемии.
  • Комплексная поддержка и консультирование по грудному вскармливанию.
  • Контрацепция.
  • Добавки фолиевой кислоты.
  • Скрининг гестационного диабета.
  • Скрининг на гонорею для всех женщин из группы повышенного риска.
  • Скрининг на гепатит В для беременных.
  • Профилактика и обследование преэклампсии.
  • Скрининг на несовместимость по RH.
  • Скрининг на сифилис.
  • Расширенное вмешательство и консультирование беременных женщин, употребляющих табак.
  • Скрининг мочевыводящих путей или других инфекций.

Прочие оплачиваемые профилактические услуги для женщин:

  • Консультации по генетическим тестам на рак груди для женщин из группы повышенного риска.
  • Маммография на рак груди каждые 1-2 года для женщин старше 40 лет.
  • Консультации по химиопрофилактике рака груди.
  • Скрининг рака шейки матки. (Это включает мазок Папаниколау каждые 3 года для женщин 21-65 лет.)
  • Скрининг на хламидийную инфекцию.
  • Скрининг диабета.
  • Консультации и обследование на предмет домашнего и межличностного насилия.
  • Скрининг на гонорею.
  • Скрининг и консультирование на ВИЧ.
  • Скрининг на остеопороз для женщин старше 60 лет.
  • Контрольное обследование на несовместимость по резус-фактору.
  • Консультации по инфекциям, передающимся половым путем.
  • Скрининг на сифилис.
  • Скрининг употребления табака и меры вмешательства.
  • Скрининг недержания мочи.
  • Осмотр женщин до 65 лет.

Профилактические медицинские услуги для детей (и когда они должны предоставляться) сильно зависят от возраста. Чтобы узнать больше о том, какие услуги могут быть покрыты для вашего ребенка, просмотрите полный список медицинских услуг, соответствующий его возрасту.губ.

Что такое медицинская необходимость? Это отличается от покрытой услуги?

Имейте в виду, что медицинская необходимость — это не то же самое, что медицинское пособие. Ваш врач решил, что это необходимо по медицинским показаниям. Медицинское пособие — это то, что ваш страховой план согласился покрывать. В некоторых случаях ваш врач может решить, что вам нужна медицинская помощь, которая не покрывается вашим страховым полисом.

Страховые компании определяют, какие анализы, лекарства и услуги они будут покрывать.Этот выбор основан на их понимании видов медицинской помощи, в которых нуждается большинство пациентов. Выбор вашей страховой компании может означать, что необходимый вам тест, лекарство или услуга не покрываются вашим полисом.

Что мне делать?

Ваш врач постарается ознакомиться с вашим страховым покрытием, чтобы он или она могли предоставить вам покрываемое медицинское обслуживание. Однако существует так много разных страховых планов, что ваш врач не может знать конкретные детали каждого из них.Зная свое страховое покрытие, вы можете помочь своему врачу порекомендовать медицинское обслуживание, которое покрывается вашим планом.

  • Найдите время, чтобы прочитать свой страховой полис. Лучше знать, за что будет платить ваша страховая компания, прежде чем вы получите услугу, сдадите анализы или выпишете рецепт. Некоторые виды медицинского обслуживания могут быть одобрены вашей страховой компанией, прежде чем ваш врач сможет их предоставить.
  • Если у вас все еще есть вопросы о вашем страховом покрытии, позвоните в свою страховую компанию и попросите представителя объяснить их.
  • Помните, что ваша страховая компания, а не ваш врач, принимает решения о том, за что будут платить, а за что нет.

На что обратить внимание

Прочие расходы

Ваша страховая компания может попросить вас оплатить часть получаемого вами обслуживания. Это часто называется разделением затрат, потому что вы разделяете или оплачиваете часть расходов, а ваша страховая компания оплачивает остальное. Есть разные виды затрат, которые вы можете оплатить. К ним относятся:

Доплата: Иногда это называется «доплатой».«Обычно это установленная сумма, которую вы платите за визит, тест или лекарства. Доплаты семейным врачам обычно ниже, чем специалистам.

Франшиза: Это сумма денег, которую вы должны платить каждый год, прежде чем страховая компания покроет все оставшиеся расходы. Это часто называют «погашением франшизы». Если вы здоровы и не часто пользуетесь услугами здравоохранения, может иметь смысл иметь высокую франшизу и низкие ежемесячные расходы на страхование. Однако, если вы заболеете, ваши расходы могут быть выше.

Совместное страхование: После того, как вы выполнили свою годовую франшизу, некоторые страховые компании по-прежнему требуют совместного страхования. Это процент от стоимости, которую вы все равно будете платить за некоторые услуги.

Все это может сбивать с толку. Перед подписанием важно знать, что предлагает ваш план покрытия. Если вам что-то непонятно, позвоните в свою страховую компанию или поговорите со своим врачом, чтобы получить ответы на свои вопросы.

Что произойдет, если мой врач порекомендует лечение, которое не покрывается моей страховкой?

Большая часть того, что рекомендует ваш врач, будет покрываться вашим планом, но некоторые могут не быть.Если у вас есть тест или лечение, на которое не распространяется страховое покрытие, или если вы получаете рецепт на лекарство, на которое не распространяется покрытие, ваша страховая компания не оплачивает счет. Это часто называется «отказом в иске». Вы по-прежнему можете получить лечение, рекомендованное врачом, но вам придется заплатить за него самостоятельно.

Если ваша страховая компания отклонит ваше требование, вы имеете право обжаловать (оспорить) это решение. Прежде чем вы решите подать апелляцию, ознакомьтесь с процессом апелляции в вашей страховой компании. Это следует обсудить в вашем справочнике по плану.Также узнайте мнение врача. Если ваш врач считает правильным подавать апелляцию, он или она может помочь вам в этом процессе.

Вопросы к врачу

  • Есть ли какие-то виды страхования, которые вы не принимаете?
  • Какое страхование наиболее важно для меня и моей семьи?
  • Вы входите в сеть поставщиков моей страховой компании?

Ресурсы

Центры США по услугам Medicare и Medicaid, HealthCare.правительство: Профилактические медицинские услуги

Центры услуг Medicare и Medicaid в США, HealthCare.gov: Какие планы медицинского страхования Marketplace покрывают

Что не покрывает медицинское страхование?

Ориентация на страхование здоровья — это грандиозная задача. Потребители, как правило, не могут сказать, какие услуги предоставляются, какие услуги покрываются и сколько в конечном итоге они будут нести ответственность за оплату. Нередки случаи, когда врач запрашивает услугу, пациент следует его указаниям, страховка оплачивает только часть или не оплачивает вообще, а пациент остается с сумкой и счетом.

Другие распространенные сценарии: пациент звонит врачу, чтобы узнать цену конкретного теста или лечения, но ему говорят, что цена неизвестна. Или участник плана звонит в свою медицинскую страховку, чтобы попросить обычную плату за услугу — чтобы определить, какая часть будет покрыта, — только для того, чтобы ему сказали: «Это зависит от обстоятельств». Никто не пойдет в местный магазин электроники и не купит телевизор, не назвав цены, но в медицине пациенты обычно поступают именно так.

Честно говоря, медицинские страховые компании, традиционно известные как привратники здравоохранения, осознали это и в последние годы пытались повысить прозрачность цен.Несмотря на эти усилия, существует много подводных камней, связанных с покрытием медицинского страхования. Изучение того, как ориентироваться в них, должно сделать потребителя более образованным. Вот услуги, от которых отказываются большинство страховщиков, и посмотрите, как вы можете получить покрытие, в котором изначально может быть отказано.

Ключевые выводы

  • Медицинское страхование обычно покрывает большинство визитов к врачу и в больницу, лекарства, отпускаемые по рецепту, оздоровительный уход и медицинские устройства.
  • В большинстве случаев медицинское страхование не покрывает плановые или косметические процедуры, косметические процедуры, употребление лекарств не по назначению или совершенно новые технологии.
  • Если в медицинском страховании отказано, страхователи могут подать апелляцию на получение исключений или надбавок в зависимости от ситуации и прогноза человека.

Medicare: дорожная карта

Medicare предоставляет потребителям наиболее полную информацию о покрываемых льготах. Система Medicare — это федеральная система медицинского страхования, предоставляемая в основном гражданам США в возрасте 65 лет и старше. В целом, основой для всей схемы пособий по медицинскому страхованию является система Medicare. Многие коммерческие планы медицинского страхования моделируют базовые льготы после льгот, предоставляемых получателям Medicare.

Основное внимание уделяется здоровью и благополучию, а не болезни; Ежегодные медицинские осмотры не полностью покрываются программой Medicare, а для лечения тяжелых заболеваний также обычно требуется доплата или совместное страхование. После того, как базовый план плана установлен для коммерческого медицинского страхования, добавляются другие льготы в зависимости от требований спонсора плана, например, работодателя.

Чтобы понять основы того, что покрывается планом Medicare, вы можете посетить его веб-сайт.Medicare — это не система «первых пользователей»; поэтому большинство новых технологий, как правило, вообще не покрываются — или покрываются не так надежно, как другие, более проверенные временем технологии. Примером могут служить стенты с лекарственным покрытием по сравнению со стентами из чистого металла при кардиологических процедурах или керамические тазобедренные суставы по сравнению с традиционными металлическими. Намного легче получить покрытие для проверенных процедур, чем для тех, которые потенциально могут рассматриваться как «процедуры тестирования». Точно так же закрытые лабораторные тесты часто отстают от новейших технологий; Примером может служить тест ThinPrep pap.

Услуги, на которые обычно не распространяется покрытие

Хотя каждый план льгот отличается, в зависимости от потребностей спонсора и в зависимости от нормативных требований штата (в каждом штате есть собственный комиссар по страхованию), существуют услуги, которые обычно не покрываются большинством планов медицинского страхования.

Косметологические процедуры

Многие услуги, которые улучшают внешний вид человека, такие как пластическая хирургия и некоторые дерматологические процедуры, часто не покрываются типичными планами.Интересно, что поскольку потребители выбирают эти процедуры, для них существует большая прозрачность цен. Потребитель, который хочет лазерную эпиляцию, может позвонить любому количеству поставщиков, и каждый из них сможет сразу указать цену.

Лечение бесплодия

Эти расходы обычно не покрываются медицинским страхованием, хотя медицинские страховые компании обязаны оплачивать все анализы, необходимые для постановки диагноза бесплодия. Однако это одна из областей лечения, которые различаются в зависимости от штата.

Рецепты без рецепта

Лекарства, отпускаемые по рецепту, проверены и одобрены для лечения конкретных заболеваний, таких как аутоиммунные заболевания. Иногда эти препараты могут быть назначены при расстройствах, не указанных на «этикетке». В некоторых случаях страховая компания может отказать в оплате такого использования не по назначению.

Новые технологии в продуктах или услугах

Покрытие этих затрат часто происходит медленно, особенно если технология не демонстрирует дополнительных преимуществ в связи с возросшими затратами.Медицинским компаниям поручено доказать, что новое лекарство, продукт или тест дает измеримую пользу для потребителя, так что стоимость его использования повысит уровень смертности или заболеваемости (в основном, спасет жизни или уменьшит плохое состояние здоровья). Поскольку Medicare не является одним из первых пользователей новой технологии, другие планы страхования обычно следуют этому примеру и ждут дополнительных данных, прежде чем включать их в покрываемые льготы.

Что у вас есть?

Хотя есть услуги, которые обычно не покрываются, есть «особые случаи», когда страховые компании делают исключения и покрывают эти услуги.Однако во многих случаях, когда услуги не покрываются, потребители могут предпринять несколько других действий.

Получите покрытие для новых технологий

В случаях, когда новая технология обеспечивает дополнительные преимущества по сравнению со старой технологией, потребители пытаются добиться оплаты от страховой компании несколькими способами. Многие страховые компании требуют, чтобы врачи «доказали», почему более дорогостоящая процедура или продукт более выгодны. Кроме того, страховая компания может заплатить определенную сумму за процедуру, а пациент может заплатить разницу, чтобы получить новую технологию — другими словами, доступно частичное покрытие.Первым шагом в этом процессе является обсуждение страхового покрытия со страховой компанией, определение того, что будет покрыто, и согласование с врачом общей стоимости и того, что вы должны будете оплатить.

Покрытие новых лекарств

Многие новые лекарства или услуги, представленные на рынке, проходят испытания для проверки дополнительных преимуществ или использования. Потребители могут попытаться принять участие в одной из пробных версий и получить услугу или продукт как часть пробной версии. Однако, хотя каждое исследование разработано по-разному, у многих есть группа участников, которые получают «плацебо», поддельное лечение, поэтому вам не гарантируется лекарство или услуга.Ваш врач должен быть в состоянии помочь вам узнать о любых доступных испытаниях, поскольку Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) требует перечисления испытаний лекарств.

Приобрести план страхования райдер

Компании медицинского страхования предоставляют возможность застрахованным лицам приобрести райдера, что является дополнительной функцией полиса, для получения определенных покрываемых льгот. Однако эти наездники могут быть дорогостоящими и могут быть доступны не для всех видов лечения.

Обжалование отказа

Застрахованные лица могут оспорить отказ страховой компании.Каждая страховая компания обязана предоставить застрахованному лицу процедуру подачи апелляции. Кроме того, если процесс апелляции приводит к другому отказу, застрахованный потребитель может обратиться к уполномоченному по страхованию штата для рассмотрения дела. Этот процесс может быть довольно длительным, но часто не требует затрат для застрахованного лица.

В планах управляемого медицинского обслуживания

есть правила, касающиеся использования внутрисетевого и внесетевого обслуживания, которые необходимо соблюдать, чтобы гарантировать покрытие услуг.

Другие подводные камни в страховании

Офисы некоторых врачей помогут потребителям пройти через лабиринт страховых услуг, чтобы определить страховое покрытие. Однако, как потребителю, всегда целесообразно напрямую поговорить со страховой компанией, чтобы подтвердить, что процедура покрывается страховкой. К сожалению, страховые компании иногда отказываются разговаривать со застрахованным участником и разговаривают только с кабинетом врача. Но настойчивость обычно окупается.

Потребители страхового покрытия должны знать о многих других подводных камнях.Вот некоторые из наиболее распространенных:

  • Предварительное одобрение: Многие планы страхования требуют предварительного одобрения или предварительного разрешения на определенные медицинские услуги, такие как операции или пребывание в больнице. Вы или ваш врач должны связаться со страховщиком до того, как получите лечение для получения разрешения; в противном случае услуга может не покрываться вашей страховкой.
  • Внутри сети и вне сети: Многие планы страхования, такие как организации по поддержанию здоровья (HMOs), разработаны с участием врачей и медицинских учреждений, входящих в сеть.Эти внутрисетевые поставщики часто заключают договор со страховой компанией об уплате согласованной цены за различные услуги. Также важно обеспечить покрытие всех компонентов процедуры. Проверьте, например, что к сети подключены не только хирург и больница, но и анестезиолог. И убедитесь, что тесты отправлены в сетевую или предпочтительную лабораторию.
  • Стоимость рецептурных лекарств: Стоимость и покрытие рецептурных лекарств варьируются в зависимости от формуляра плана.В формуляре, который обычно можно найти на веб-сайте страховой компании, указаны более дешевые лекарства по их статусу (цены повышаются с уровня 1 до уровня 3, а иногда и уровня 4), заменителей или генерических версий лекарств. Кроме того, для некоторых специальных лекарств, таких как инъекционные препараты, может потребоваться дополнительное предварительное разрешение, прежде чем страховая компания оплатит их.

Итог

Понимание принципов медицинского страхования и работа в соответствии с ними сложны. Многие компании предоставляют участникам доступ к огромному количеству информации на защищенных веб-сайтах.Эта информация может помочь участникам выбрать врача или медицинское учреждение, просмотреть справочник лекарств и узнать другую важную информацию. Но чтобы понять, что такое покрываемое пособие, лучше всего поговорить с представителем страховой компании. По мере того, как более высокий процент расходов на здравоохранение перекладывается на участников страхового плана, все больше и больше решений о «покупках» также должны принимать участники.

Как работает медицинское страхование?

Как работает страхование здоровья?

Медицинское страхование помогает снизить сумму, которую в противном случае вам пришлось бы платить за дорогостоящее медицинское обслуживание.Обычно так работает план медицинского страхования, но они могут варьироваться:

  • Вы ​​платите страховой взнос — обычно ежемесячно. Это плата за план медицинского страхования.
  • В большинстве планов медицинского страхования есть франшиза. Франшиза — это сумма, которую вы должны заплатить из своего кармана за медицинское обслуживание до тех пор, пока ваш план медицинского обслуживания не вступит в силу, чтобы разделить процентную долю затрат.
  • Как только вы выполнили свою франшизу и ваш план вступил в силу, вы начинаете делить расходы на со своим планом.Например, ваш план медицинского страхования может оплатить 80% ваших медицинских расходов, а вы можете заплатить 20%. Это называется «сострахование». Большинство страховых идентификационных карточек показывают вашу франшизу и сострахование.
  • Профилактическая помощь обычно покрывается 100% 1 . Сюда входят такие вещи, как ваш ежегодный осмотр, прививка от гриппа, вакцинация для детей, определенные проверки здоровья и многое другое. (В некоторых планах может потребоваться доплата — небольшая плата, которую вы платите во время посещения врача).
  • Вы ​​экономите деньги, оставаясь в сети. Сетевые провайдеры соглашаются предоставлять клиентам страховой компании более низкие ставки. Обычно вы можете найти список сетевых поставщиков на своем веб-сайте медицинского страхования или позвонив и попросив у них список поставщиков внутри сети. Это ключевая часть работы медицинского страхования, позволяющая снизить ваши расходы.
  • Ваша медицинская страховка может также включать дополнительные бесплатные программы и услуги. Сюда могут входить скидки на товары и услуги для здоровья и хорошего самочувствия, поощрительные программы, в которых вы можете заработать денежные премии и другие призы за выполнение здоровых занятий, и многое другое.

Подробнее о франшизах, доплатах и ​​совместном страховании

Как получить медицинскую страховку?

Ваш работодатель может предложить вам план медицинского страхования как часть вашей работы. Они работают со страховой компанией, чтобы разработать планы медицинского страхования, которые они вам предлагают. Ваш работодатель также может добавить определенные программы и услуги к вашим льготам.

Если у вас нет плана через своего работодателя, вы можете купить его самостоятельно через государственную или федеральную медицинскую биржу.Вы также можете купить его напрямую через медицинскую страховую компанию, например Cigna. Вы найдете множество вариантов тарифного плана, которые помогут удовлетворить ваши конкретные потребности.

Что покрывает медицинское страхование?

Планы медицинского страхования

могут охватывать широкий спектр медицинских услуг и услуг. Они часто включают профилактическую и непрофилактическую помощь, а также неотложную помощь, психическое здоровье, а иногда и зрение и слух.

То, что вы платите из кармана и за что помогает платить ваш план, может зависеть от ряда факторов.Эти факторы включают в себя, выполнили ли вы свою франшизу, каково ваше совместное страхование, получаете ли вы лечение от сетевых поставщиков и учреждений, является ли ваше лечение профилактическим или нет, и многое другое.

Вот примеры пособий по медицинскому страхованию, которые может покрывать ваш план:

  • Профилактические посещения: Такие вещи, как ежегодный осмотр (взрослого или ребенка), обычно покрываются на 100%.
  • Прививки: Некоторые прививки покрываются на 100%. Например, многие планы оплачивают ежегодную прививку от гриппа и определенные виды детских прививок.
  • Непрофессиональные посещения врача: Для врачей и специалистов, входящих в сеть, вы получаете льготный тариф в рамках сети. Ваш план помогает оплачивать свою долю стоимости после того, как вы выполнили свою франшизу.
  • Госпитализация: Ваш план помогает оплатить свою долю расходов после того, как вы выполнили свою франшизу. При необходимости вы заплатите меньше, если обратитесь в больницу, входящую в сеть вашего плана.
  • Отделение неотложной помощи: Многие планы медицинского страхования не требуют, чтобы вы обращались в сетевое отделение неотложной помощи в экстренной ситуации, но планы могут отличаться.
  • Лабораторные работы: Если вы пойдете в сетевую лабораторию, ваши затраты на лабораторные работы будут ниже. Ваш план медицинского страхования также договаривается с ними о более низких тарифах.
  • Дополнительное или дополнительное покрытие , добавленное к вашему плану медицинского обслуживания: покрытие онкологического лечения, страхование от несчастных случаев и многое другое может помочь вам оплатить лечение, которое часто оказывается дорогостоящим и неожиданным.

Что не покрывает медицинское страхование?

То, что не покрывается медицинским страхованием, также может варьироваться в зависимости от плана.Вот некоторые виды услуг, которые обычно не покрываются:

  • Альтернативная медицина — например, массаж, иглоукалывание, лечение травами и многое другое.
  • Косметическая хирургия — такие вещи, как пластическая хирургия, лазерное удаление кожи, липосакция, ринопластика (пластика носа) и т. Д.
  • Операция по снижению веса — такие вещи, как обходное желудочное анастомозирование и бариатрическая хирургия, могут не покрываться. Однако это зависит от плана, который вы получите. Некоторые процедуры могут быть оплачены, если это необходимо по медицинским показаниям, поэтому внимательно проверьте документы вашего плана.
  • Хирургия вен — лазерная операция по исправлению сосудистых звездочек часто считается косметической и может не оплачиваться, если врач не докажет, что это необходимо с медицинской точки зрения.
  • Плановые операции — особенно операции, необходимость в которых врач не может доказать.
  • Несанкционированное медицинское обслуживание — если вы не получите необходимое предварительное свидетельство об уходе или услуге, ваш план медицинского обслуживания может отказать вам в покрытии. Предварительная сертификация — это предварительное одобрение вашей медицинской страховой компании.Многие планы медицинского страхования требуют такого предварительного одобрения для определенных типов процедур или лечения.
  • Экспериментальные методы лечения или процедуры — например, операции, в которых используются новые технологии или методы, результаты которых могут быть не подтверждены.

В вашем документе «Краткое изложение страхового покрытия льгот» (SBC), которое прилагается к вашему плану медицинского страхования, будут перечислены покрываемые услуги и услуги, а также то, что не покрывается. Когда вы знаете, как работает ваш план медицинского страхования, вы сможете избежать ненужных личных расходов.

Какие преимущества дает медицинская страховка?

Льготы по медицинскому страхованию включают:

  • Снижение наличных расходов на лечение , так как оно передается вашему плану медицинского страхования.
  • $ 0 Профилактическое обслуживание — ежегодные осмотры, плановые медицинские осмотры (маммография, колоноскопия, скрининг на холестерин) и некоторые вакцинации полностью оплачиваются вашим планом медицинского страхования. Это означает, что получение обычного ухода ничего не стоит. Если бы вам приходилось платить за это самостоятельно, вы бы ежегодно платили сотни долларов из собственных сбережений или принимали бы решение не обращаться к врачу, что могло бы отразиться на вашем собственном здоровье и здоровье вашей семьи.
  • Покрытие непредвиденной дорогостоящей медицинской помощи , например, госпитализация и лечение серьезного заболевания, такого как рак, или в случае аварии или серьезной травмы. Это не означает, что для вас нет никаких затрат, но как только вы выплачиваете свою франшизу, ваш план помогает оплатить большую часть затрат. Если вы достигнете своего годового максимума наличных средств (максимальной суммы, которую вам нужно заплатить за год), тогда ваш план начнет оплачивать все ваше обслуживание.
  • Спокойствие — наличие плана медицинского обслуживания может дать вам некоторое утешение, зная, что существует предел того, сколько вам нужно платить из кармана за дорогостоящее медицинское обслуживание.Кроме того, поскольку ваш план медицинского страхования оплачивает большую часть профилактических услуг, вы также можете быть уверены в том, что вы и ваша семья можете получить все повседневные услуги с минимальными дополнительными затратами или без них. (В некоторых планах может потребоваться небольшая доплата во время посещения).

Когда вам следует получить медицинскую страховку?

Медицинское страхование работает только тогда, когда оно у вас есть. Учитывайте свой образ жизни. Вы живете без риска или вам нравится жить на грани? Авантюрный? Или домашнее тело? У вас есть хроническое заболевание, требующее лечения? Есть ли у вас семья, о которой нужно заботиться? При принятии решения о получении медицинской страховки следует иметь в виду следующее:

  • Если ваш работодатель предлагает вам план медицинского страхования , вы должны его получить.Ваш работодатель помогает оплачивать ваше медицинское обслуживание. Профилактическая помощь обычно бесплатна для вас — это большая экономия для вас и вашей семьи.
  • Если у вас есть семья, которая заботится о , подумайте о возможных расходах, связанных с отсутствием медицинской страховки для них. Сможете ли вы оплатить даже плановые осмотры и обследования? Имея план медицинского обслуживания, вы можете быть уверены, что в большинстве случаев план оплачивает 100% большинства профилактических услуг.
  • Если вы не сможете оплатить расходы в связи с неожиданной болезнью или травмой, вам следует оформить медицинскую страховку. Если вы богаты и можете выписать чек на сотни или даже тысячи долларов, возможно, вы сможете жить без медицинской страховки. Но если вы похожи на большинство людей, серьезная болезнь или несчастный случай — это не расходы, которые вы легко можете оплатить самостоятельно.
  • Если вам просто нужно страхование в случае серьезной аварии. Если вы не хотите платить за комплексный план медицинского страхования и чувствуете, что здоровы и не подвержены риску заболевания или травмы, вы можете подумать о страховании на случай катастроф.Эти планы предлагают вам базовый уровень защиты в случае серьезной аварии.
  • Если вы не работаете , подумайте о краткосрочном медицинском страховании, чтобы гарантировать, что вы и ваша семья будете застрахованы во время любого перерыва в обычном медицинском страховании.

В целом, принцип работы медицинского страхования в разных планах схож, но в зависимости от ваших потребностей детали вашего медицинского страхования могут отличаться. Обязательно узнайте о вашем конкретном плане медицинского обслуживания или любом плане, в который вы собираетесь записаться.

Как пользоваться своим медицинским страхованием: расходы, сети и многое другое

Медицинское страхование важно, но не всегда легко понять. Возможно, вам придется предпринять несколько шагов, чтобы убедиться, что ваша страховка оплатит ваши счета за медицинское обслуживание. Также есть много ключевых слов и фраз, которые нужно держать в голове. Вот основная информация, которую вам необходимо знать:

Что такое страхование?

Медицинское страхование помогает оплачивать ваше медицинское обслуживание. Он может помочь в оплате услуг, начиная от обычных посещений врача и заканчивая крупными медицинскими расходами в связи с серьезным заболеванием или травмой.Он также охватывает многие профилактические услуги, которые помогут вам сохранить здоровье. Вы платите ежемесячный счет, называемый страховым взносом, чтобы купить медицинскую страховку, и вам, возможно, придется оплачивать часть стоимости вашего лечения каждый раз, когда вы получаете медицинские услуги.

Как пользоваться полисом?

В каждой страховой компании действуют разные правила использования медицинских льгот. Вам следует обратить внимание на льготы и ограничения вашего плана при первой подписке на страховку, особенно если план требует, чтобы вы получали лечение у определенных врачей и больниц, как это делается в большинстве планов.Как правило, вы передаете информацию о своей страховке своему врачу или в больницу при обращении за медицинской помощью. Врач или больница выставят счет вашей страховой компании за оказанные вам услуги.

Для чего использовать страховую карту?

Ваша страховая карточка подтверждает, что у вас есть медицинская страховка. Он содержит информацию, которую ваш врач или больница будет использовать для получения оплаты от вашей страховой компании. Врачи обычно делают копию вашей страховой карты, когда впервые видят вас в качестве пациента.

Ваша карта также пригодится, если у вас есть вопросы о вашем медицинском страховании. На нем есть номер телефона, по которому вы можете позвонить, чтобы получить информацию. В нем также могут быть перечислены основные сведения о вашем плане медицинского страхования и вашей доплате за посещение офиса.

Что такое сеть?

Врачи и больницы часто заключают контракты со страховыми компаниями, чтобы они стали частью «сети» компании. В контрактах прописано, сколько им будет выплачиваться за предоставленный уход. Если вы пойдете к врачу, входящему в сеть вашей страховой компании, вы заплатите меньше из собственного кармана, чем если вы пойдете к врачу, у которого нет договора со страховщиком.Некоторые планы страхования не будут платить ничего, если вы не пользуетесь услугами сетевого провайдера (за исключением экстренных случаев). Поэтому перед обращением за медицинской помощью важно проконсультироваться с сотрудниками плана.

Как мне найти врача или больницу?

Вы можете позвонить в свою страховую компанию по номеру, указанному на вашей страховой карточке. Компания сообщит вам врачей и больницы в вашем районе, которые входят в их сеть. Вы также можете найти эту информацию на сайте страховой компании.

Каждый человек, имеющий медицинскую страховку, должен иметь врача, который будет контролировать его медицинское обслуживание. Это означает, что вам нужно будет найти врача, который также называется вашим лечащим врачом, который принимает новых пациентов. Если у вас есть маленькие дети, вам нужно будет найти педиатра или семейного врача для их ухода. Позвоните врачам из списка, предоставленного вашей страховой компанией, и подтвердите, что они все еще входят в сеть плана. Как только вы найдете врача, который возьмет вас в качестве пациента, назначьте встречу для вашего первого осмотра.

Что мне делать, если кто-то заболел?

Если вы или член вашей семьи заболели, но это не экстренная ситуация, позвоните своему семейному врачу или педиатру и запишитесь на прием. Если ваш врач не может вам помочь, вы можете обратиться в центр неотложной помощи. В этих центрах лечат серьезные травмы и болезни. Например, вы можете пойти туда, чтобы наложить швы на плохой порез или проверить, есть ли у вас высокая температура. Сначала позвоните в свою страховую компанию, чтобы убедиться, что она оплатит лечение там.Ваша страховка также может покрывать лечение в розничной клинике, например, в крупных магазинах с аптеками. Обычно в них работают практикующие медсестры, но они не могут лечить серьезные заболевания или травмы. Если вам нужно пройти обследование на стрептококковое горло или вам нужна вакцина от гриппа, но вы не можете записаться на прием к обычному врачу, другой вариант — посетить магазинную клинику. Перед тем, как пойти в амбулаторную клинику, узнайте в своей страховой компании, оплатят ли они все услуги, которые вам там будут предоставлены.

Если у вас возникла угроза для жизни, обратитесь в отделение неотложной помощи больницы.Например, если у вас сердечный приступ или у вас сильное кровотечение из раны, позвоните в службу 911 или обратитесь в скорую помощь. Вы всегда можете получить лечение в отделении неотложной помощи, независимо от типа вашей страховки, но это может стоить вам больше, чем если бы вы обратились за помощью в кабинет врача или в клинику неотложной помощи. Если возможно, позвоните в свою страховую компанию, прежде чем обращаться в отделение неотложной помощи.

Сколько мне платить?

Оплата медицинских услуг связана с двумя видами затрат. Вы платите ежемесячный страховой взнос и ваше участие в оплате — часть каждого лечения или услуги, за которую вы несете ответственность.

Сумма, которую вы платите, варьируется от плана к плану.

Сколько платит страховая компания?

В большинстве планов медицинского страхования есть сумма в долларах, называемая франшизой. Это сумма денег, которую вы должны заплатить, прежде чем ваша страховка что-либо заплатит. Например, вам, возможно, придется оплатить медицинские счета на 1000 долларов до того, как сработает ваша страховка. Планы могут покрывать некоторые услуги, не требуя от вас удержания франшизы, например, определенное количество посещений больного и посещений врача.

Как только вы оплатите свою франшизу, страховая компания начнет участвовать в оплате ваших медицинских счетов. В дополнение к отчислениям вам, как правило, придется внести доплату или оплатить совместное страхование:

  • Доплаты, или для краткости доплаты, — это фиксированные суммы, которые вы платите за покрываемые услуги. Например, вы можете получать доплату в размере 10 долларов каждый раз, когда вы посещаете своего лечащего врача, или 30 долларов каждый раз, когда вы посещаете специалиста. Эта сумма остается неизменной независимо от того, сколько стоит визит.
  • Совместное страхование — это процент от стоимости, которую вы несете. Допустим, ваше сострахование составляет 20%. За медицинскую услугу, которая стоит 400 долларов, вам придется заплатить 80 долларов. Остальное оплачивает страховая компания.

А профилактика?

Большинство планов медицинского страхования должны покрывать профилактическое лечение без участия в расходах. Это означает, что даже если вы не выполнили свою годовую франшизу, вы все равно можете получать профилактические услуги бесплатно. Преимущества профилактического ухода включают иммунизацию, некоторые обследования на рак, скрининг на холестерин и консультации по улучшению диеты или отказу от курения.Вам может потребоваться получить профилактическую помощь у врача, входящего в сеть вашего плана. Вы можете найти список всех бесплатных профилактических услуг здесь. Некоторые планы, существовавшие до 2010 года и не претерпевшие существенных изменений, известные как устаревшие планы, не должны предоставлять бесплатные профилактические услуги. Обратитесь в свою страховую компанию или в отдел кадров, чтобы узнать, не соответствует ли ваш план .

Что делать, если мне нужен специалист, например, кардиолог?

Некоторые планы медицинского страхования требуют, чтобы вы получили направление от семейного врача к специалисту.Позвоните в свою страховую компанию и спросите. В этом случае врач направит вас к нужному специалисту. Специалисту могут потребоваться справочные документы до встречи с вами в офисе, поэтому убедитесь, что все документы заполнены. Проверьте, входит ли специалист в сеть вашей страховой компании. В противном случае вам, возможно, придется оплатить большую часть счета или, возможно, весь счет. Вы можете попросить своего семейного врача направить вас к другому специалисту в сети вашего плана.

Как мне получить рецепт?

Закон о доступном медицинском обслуживании требует, чтобы все планы медицинского страхования, проданные частным лицам или через мелких работодателей, покрывали рецептурные лекарства. Хотя это и не обязательно, покрытие рецептурных препаратов практически универсально среди крупных работодателей. Узнайте в своей страховой компании, требуют ли они, чтобы вы пользовались аптекой в ​​их сети. Выберите аптеку недалеко от того места, где вы живете, и сообщите своему врачу или больнице ее название и номер телефона. Ваша медицинская бригада обычно напрямую звонит в аптеку по поводу нужного вам рецепта.В противном случае ваш врач может выписать вам рецепт в аптеке.

В аптеке отдайте свою страховую карту фармацевту, чтобы он знал, как выставить счет вашей страховой компании. В зависимости от вашего плана у вас может быть отдельная карта для рецептов. Обычно вам придется оплатить часть счета за лекарства. Имейте в виду, что за непатентованные лекарства вы обычно платите меньше, чем за патентованные. Если это долгосрочное лекарство, вы можете сразу прописать трехмесячный рецепт; это обычно дешевле, чем ежемесячное пополнение запасов.

У вашей страховой компании есть список покрываемых ею лекарств. Этот список называется справочником. Вы можете найти его в Интернете или позвонить в свою страховую компанию, чтобы убедиться, что лекарства, прописанные вашим врачом, покрываются страховкой. Если это не так, поговорите со своим врачом о подобных лекарствах, которые вы можете принимать.

Как работает медицинское страхование в США

Медицинское обслуживание в Соединенных Штатах может быть очень дорогим. Одно посещение врача может стоить несколько сотен долларов, а среднее трехдневное пребывание в больнице может стоить десятки тысяч долларов (или даже больше) в зависимости от типа оказываемой помощи.Большинство из нас не могло позволить себе платить такие большие суммы, если мы заболели, особенно потому, что мы не знаем, когда мы можем заболеть или получить травму, или какой уход нам может понадобиться. Медицинское страхование предлагает способ снизить такие расходы до более разумных сумм.

Обычно это работает так, что потребитель (вы) платит авансом страховой компании, и этот платеж позволяет вам разделить «риск» с множеством других людей (участников), которые производят аналогичные платежи. Поскольку большинство людей большую часть времени здоровы, доллары страховых взносов, выплачиваемые страховой компании, могут быть использованы для покрытия расходов (относительно) небольшого числа участников, которые заболевают или получают травмы.Страховые компании, как вы понимаете, тщательно изучали риски, и их цель — собрать достаточно премий, чтобы покрыть медицинские расходы участников. В США существует множество различных типов планов медицинского страхования, а также множество различных правил и договоренностей в отношении медицинского обслуживания.

Ниже приведены три важных вопроса, которые вы должны задать при принятии решения о медицинском страховании, которое будет наиболее подходящим для вас:

Ключевой вопрос №1: Где я могу получить помощь?

Один из способов, которым планы медицинского страхования контролируют свои расходы, — это влиять на доступ к поставщикам.Поставщики включают врачей, больницы, лаборатории, аптеки и другие организации. Многие страховые компании заключают контракты с определенной сетью поставщиков, которые согласились предоставлять услуги для планирования участников по более выгодным ценам.

Если поставщик услуг не входит в сеть плана, страховая компания может не платить за предоставленные услуги или может платить меньшую часть, чем за обслуживание внутри сети. Это означает, что от участника, который выходит за пределы сети, может потребоваться оплатить гораздо более высокую долю затрат.Это важное понятие для понимания, особенно если вы не из местного Стэнфорда.

Если у вас есть план, например, через одного из родителей, и сеть этого плана находится в вашем родном городе, вы не сможете получить необходимое обслуживание в районе Стэнфорда, или вы можете понести гораздо более высокие расходы, чтобы получить это обслуживание. .

Ключевой вопрос № 2: Что покрывает план?

Одна из вещей, которые реформа здравоохранения сделала в США (в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании), — это введение большей стандартизации льгот по плану страхования.До такой стандартизации предлагаемые преимущества сильно варьировались от плана к плану. Например, одни планы покрывают рецепты, другие — нет. Теперь планы в США должны предлагать ряд «основных преимуществ для здоровья», в том числе

  • Скорая помощь
  • Госпитализация
  • Лабораторные исследования
  • Уход за беременными и новорожденными
  • Психическое здоровье и лечение наркозависимости
  • Амбулаторное лечение (врачи и другие услуги, которые вы получаете вне больницы)
  • Педиатрические услуги, включая стоматологические и офтальмологические
  • Лекарства, отпускаемые по рецепту
  • Профилактические услуги (e.g., некоторые прививки) и ведение хронических заболеваний
  • Реабилитационные услуги

Для нашей международной группы студентов, которые, возможно, рассматривают возможность страхового покрытия по плану, не базирующемуся в США, чрезвычайно важно задать вопрос «что покрывает план».

Ключевой вопрос № 3: Сколько это будет стоить?

Понять, сколько стоит страховое покрытие, на самом деле довольно сложно. В нашем обзоре мы говорили о доплате за регистрацию в плане.Это предварительная оплата, которая прозрачна для вас (т. Е. Вы знаете, сколько вы платите).

К сожалению, для большинства планов это не единственные расходы, связанные с получаемым вами обслуживанием. При обращении за медицинской помощью, как правило, также возникают расходы. Такие затраты отражаются как франшизы, совместное страхование и / или доплаты (см. Определения ниже) и представляют собой долю, которую вы выплачиваете из собственного кармана при получении медицинской помощи. Как правило, чем больше вы платите авансом, тем меньше вы будете платить при обращении за медицинской помощью.Чем меньше вы заплатите страховой взнос, тем больше вы заплатите при обращении за медицинской помощью.

Вопрос для наших студентов: платить (большую долю) сейчас или платить (большую долю) позже?

В любом случае вы оплачиваете стоимость получаемого обслуживания. Мы придерживаемся подхода, согласно которому лучше платить большую долю авансового платежа, чтобы минимизировать, насколько это возможно, затраты, которые возникают во время обслуживания. Причина, по которой мы думаем, заключается в том, что мы не хотим, чтобы какие-либо препятствия на пути к оказанию помощи, такие как высокая доплата во время оказания услуг, отбивали у студентов желание получать помощь.Мы хотим, чтобы студенты имели доступ к медицинской помощи, когда это необходимо.

Важные термины и концепции страхования:

  • Наличные расходы : Термины «наличные расходы» и / или «разделение затрат» относятся к той части ваших медицинских расходов, которую вы несете ответственность за оплату, когда вы фактически получаете медицинское обслуживание. Ежемесячный страховой взнос, который вы платите за обслуживание, не включается в эти расходы.
  • Годовая франшиза : Годовая франшиза — это сумма, которую вы платите за каждый плановый год до того, как страховая компания начнет оплачивать свою долю затрат.Если франшиза составляет 2000 долларов, то вы должны будете оплатить первые 2000 долларов за медицинское обслуживание, которое вы получаете каждый год, после чего страховая компания начнет выплачивать свою долю.
  • Доплата (или «Доплата») : Доплата — это фиксированная авансовая сумма, которую вы платите каждый раз, когда получаете медицинское обслуживание, если это лечение подлежит доплате. Например, доплата в размере 30 долларов может применяться за визит к врачу, после чего страховая компания забирает остаток. Планы с более высокими страховыми взносами обычно имеют более низкие доплаты и наоборот.Планы, не предусматривающие доплаты, обычно используют другие методы разделения затрат.
  • Совместное страхование : Совместное страхование — это процент от стоимости вашего медицинского обслуживания. За МРТ стоимостью 1000 долларов вы можете заплатить 20 процентов (200 долларов). Ваша страховая компания выплатит остальные 80 процентов (800 долларов США). Планы с более высокими страховыми взносами обычно имеют меньшее сострахование.
  • Годовая максимальная сумма наличных денежных средств : Годовая максимальная сумма наличных денежных средств — это наибольшая доля участия в расходах, за которую вы будете нести ответственность в течение года.Это сумма вашей франшизы, доплат и сострахования (но не включает ваши страховые взносы). Как только вы достигнете этого предела, страховая компания возьмет на себя 100 процентов ваших покрытых расходов в размере на оставшуюся часть планового года. Большинство участников никогда не достигают лимита наличных средств, но это может произойти, если требуется много дорогостоящего лечения серьезного несчастного случая или болезни. Планы с более высокими страховыми взносами обычно имеют более низкие лимиты на выплату наличных средств.
  • Что означает «Покрываемое пособие» :

Термины «покрываемое пособие» и «покрываемое» регулярно используются в страховой отрасли, но могут сбивать с толку.«Покрываемое пособие» обычно относится к медицинским услугам, которые включены (т. Е. «Покрываются») в страховой взнос по данному полису медицинского страхования, который оплачивается зарегистрированным пациентом или от его имени. «Покрытие» означает, что некоторая часть допустимой стоимости медицинских услуг будет рассматриваться для оплаты страховой компанией. Это не значит, что услуга будет оплачена на 100%.

Например, в плане, согласно которому «неотложная помощь» «покрывается», может применяться доплата. Доплата — это наличные расходы пациента.Если доплата составляет 100 долларов, пациент должен заплатить эту сумму (обычно во время оказания услуги), а затем страховой план «покрывает» оставшуюся часть разрешенной стоимости услуги неотложной помощи.

В некоторых случаях страховая компания может ничего не платить в счет «покрываемого пособия». Например, если пациент еще не получил ежегодную франшизу в размере 1000 долларов США, а стоимость предоставленных покрываемых медицинских услуг составляет 400 долларов США, пациенту необходимо будет заплатить 400 долларов США (часто во время оказания услуги). Что делает эту услугу «покрытой», так это то, что ее стоимость засчитывается в годовую франшизу, поэтому пациенту останется заплатить только 600 долларов за будущие услуги, прежде чем страховая компания начнет выплачивать свою долю.

Обратите внимание, что с 1 июня 2021 г. MHN больше не будет покрывать доплату за услуги телемедицины, как это было с начала пандемии. Доплата за психическое (теле) здоровье будет составлять 25 долларов США с 1 июня 2021 г. за каждый прием к поставщику услуг MHN.

2021-2022 Вопросы здоровья студентов

Узнайте, какие планы медицинского страхования Marketplace покрывают

Все планы, предлагаемые на Marketplace, покрывают эти 10 основных медицинских услуг :

  • Амбулаторное обслуживание пациентов (амбулаторное лечение без госпитализации)
  • Скорая помощь
  • Госпитализация (например, операция и ночевка)
  • Беременность, материнство и уход за новорожденным (до и после родов)
  • Услуги по психическому здоровью и расстройствам, связанным с употреблением психоактивных веществ, включая лечение поведенческих расстройств (включая консультирование и психотерапию)
  • Лекарства, отпускаемые по рецепту
  • Реабилитационные и абилитативные услуги и устройства (услуги и устройства, помогающие людям с травмами, инвалидностью или хроническими заболеваниями обрести или восстановить умственные и физические навыки)
  • Лабораторные услуги
  • Профилактические и оздоровительные услуги и ведение хронических заболеваний
  • Педиатрические услуги, включая уход за полостью рта и зрения (но страхование зубов и зрения для взрослых не является существенным преимуществом для здоровья)

Дополнительные преимущества

Планы

также должны включать следующие преимущества:

Основные медицинские льготы — это минимальные требования и для всех планов Marketplace.Конкретные услуги, охватываемые каждой широкой категорией льгот, могут варьироваться в зависимости от требований вашего штата. Планы могут предлагать дополнительные преимущества, в том числе:

При сравнении планов вы точно увидите, что предлагает каждый из них.

Больше ответов

Одинаковы ли льготы в каждом штате?

В целом да. Но некоторые штаты требуют, чтобы страховщики покрывали дополнительные услуги и процедуры. Даже в пределах одного штата могут быть небольшие различия.

При сравнении планов на торговой площадке вы увидите конкретные преимущества, которые предлагает каждый план.

Что делать, если мне нужно специальное лечение, которого нет в этом списке?

Планы могут включать и другие услуги. При сравнении планов вы увидите более подробную информацию о том, что покрывается. Если вы хотите узнать, покрывается ли конкретная услуга, позвоните в план.

Все ли типы планов Marketplace покрывают основные льготы для здоровья?

Да. Любой план, представленный на Торговой площадке, включает эти важные преимущества для здоровья.Это верно для всех категорий планов (всех «металлических уровней», включая катастрофические планы) и всех типов планов (например, HMO и PPO).

Должен ли я платить франшизы и доплаты за основные медицинские льготы?

В целом да. Во всех планах Marketplace предусмотрены вычеты, доплаты и другие наличные расходы, которые применяются к большинству покрываемых услуг.

Некоторые профилактические услуги бесплатны, а некоторые планы покрывают другие услуги без дополнительных расходов.

Получу ли я эти льготы, если моя компания застрахована самостоятельно?

Это зависит. Крупные работодатели, которые «осуществляют самострахование», то есть оплачивают расходы на медицинское обслуживание сотрудников напрямую — не обязаны предоставлять существенные медицинские льготы. Но многие это делают. Узнайте у своего работодателя, застрахован ли он сам и какие услуги покрыты.

Покрываются ли услуги по прерыванию беременности планами Marketplace?

Иногда и в тарифах могут быть разные ограничения.Некоторые не предлагают никакого покрытия или покрытия с ограничениями. В некоторых случаях услуги по прерыванию беременности не могут быть оплачены из федеральных долларов (они известны как услуги по прерыванию беременности, не относящиеся к Hyde).

Свяжитесь с каждым планом, чтобы узнать о его страховке на прерывание беременности.

Получу ли я эти льготы, если у меня старый план?

Это зависит. Многие устаревшие планы покрывают основные льготы для здоровья, но не обязательны. Чтобы быть уверенным, обратитесь к своему работодателю или в план медицинского страхования.

Узнайте больше о устаревших планах медицинского страхования.

Обзор

: медицинское страхование в Калифорнии

В Калифорнии существует множество видов медицинского страхования. Медицинское страхование, планы медицинского страхования (HMOs) и государственные программы, такие как Medicare и Medi-Cal, разные. Каждый из них следует своим собственным правилам. Каждый из них регулируется различными государственными учреждениями. Мы составили этот список вариантов медицинского страхования, описания и агентства, которые регулируют каждый из них.Эти регулирующие органы могут помочь вам, если у вас возникнут вопросы или жалобы.

Полисы медицинского страхования

Медицинское страхование дает вам покрытие, если вам нужна медицинская помощь или вы находитесь в больнице. Ваш страховой полис письменно объясняет, что покрывается, а что не покрывается. Потребители могут покупать полисы медицинского страхования как «групповые» или «индивидуальные / семейные».

Group Политики приобретаются вашим работодателем или ассоциацией (например, AARP). Политика выдается на имя группы, а Сертификаты покрытия выдаются членам группы (сотрудникам).Вы можете добавить членов семьи или иждивенцев в свой полис, и ваш работодатель может потребовать от вас оплатить часть или всю ежемесячную премию.

Индивидуальный / семейный полис — это страховка, которую вы покупаете не у работодателя или ассоциации. Полис выдается лицу, которое подает на него заявление, и членам его семьи. Доступна дополнительная информация о покупках для получения медицинской страховки. Если у вас есть индивидуальная / семейная политика, вы можете в некоторых случаях добавлять других членов семьи и иждивенцев.

Страхование регулируется законодательством государства, в котором выдается полис.В Калифорнии страхование регулируется Департаментом страхования Калифорнии.

Организации по поддержанию здоровья (ОПЗ) и планы управляемого медицинского обслуживания

Этот вид медицинского страхования отличается от традиционных страховых полисов и регулируется другим набором законов в Калифорнии. Посетите нашу страницу «Типы медицинского страхования», чтобы получить более подробную информацию о HMOs и планах управляемого медицинского обслуживания, а также о том, чем они отличаются от полисов медицинского страхования.

Как и полисы медицинского страхования, планы медицинского страхования можно приобрести в виде «групповых» или «индивидуальных / семейных» планов.

HMOs и планы управляемого медицинского обслуживания регулируются Департаментом регулируемого медицинского обслуживания Калифорнии (DMHC). Полный список планов управляемого медицинского обслуживания в Калифорнии можно найти на веб-сайте DMHC.

ПРИМЕЧАНИЕ. Планы Medicare Advantage / HMO не регулируются напрямую Департаментом управляемого медицинского обслуживания. Эти планы регулируются федеральным правительством через Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS). Для получения дополнительной информации о планах Medicare Advantage / HMO посетите их веб-страницу плана Medicare Advantage Plan или позвоните им напрямую по телефону 1-800-633-4227.

Самостоятельные планы медицинского страхования

Многие крупные работодатели самостоятельно застрахованы. Самостоятельно застрахованный работодатель имеет большой пул денег и использует его для оплаты медицинского обслуживания сотрудников. Работодатель чаще всего заключает договор со страховыми компаниями для управления льготами по здоровью.

Важно знать, застрахован ли ваш работодатель! Почему? У вас может не быть такой же защиты и льгот, как у других типов страхового покрытия. Планы с самострахованием не обязаны соблюдать законы Калифорнии в отношении основных медицинских льгот, жалоб и страхового покрытия.

Планы с самострахованием

, выпущенные частными (непубличными) компаниями, соответствуют Закону о пенсионном обеспечении федеральных служащих 1974 года (ERISA) и регулируются Управлением по обеспечению безопасности выплат сотрудникам (EBSA) Министерства труда США. Посетите страницу Ask EBSA для получения дополнительной информации или позвоните им по телефону 1-866-444-3272.

Medi-Cal

Medi-Cal — это калифорнийская версия федеральной программы Medicaid. Эта программа обычно охватывает жителей Калифорнии с низкими доходами, включая семьи и одиноких взрослых.Medi-Cal в основном предоставляется организациями управляемого медицинского обслуживания и покрывает ряд медицинских процедур, посещения офиса и другие расходы, связанные со здоровьем. Вы не платите за Medi-Cal. Вместо этого вы получаете его как пособие, если имеете право на него. Посетите нашу страницу общественных программ для получения дополнительной информации о Medi-Cal. Вы также можете посетить веб-сайт Департамента здравоохранения Калифорнии, позвонить на горячую линию Medi-Cal по телефону 1-800-541-5555 и / или посетить их страницу часто задаваемых вопросов Medi-Cal.

Программа доступа к Medi-Cal (MCAP)

MCAP обеспечивает недорогую медицинскую страховку незастрахованным беременным женщинам со средним уровнем дохода.Женщины должны быть беременны на дату подачи заявления, жительница Калифорнии, не получатель бесплатных программ Medi-Cal или Medicare Part A и Part B, незастрахованная или покрытая частной страховкой с отдельной франшизой по беременности и родам или доплатой в размере более 500 долларов и соответствуют определенным требованиям к доходу. Для получения дополнительной информации посетите веб-сайт MCAP или позвоните по телефону 1-800-433-2611.

Medicare, Medicare Part D и приложение Medicare

Посетите нашу страницу дополнительного страхования Medicare, чтобы получить подробную информацию об этих программах.

Covered California: рынок здравоохранения Калифорнии

В рамках Закона о доступном медицинском обслуживании Калифорния создала рынок медицинского страхования под названием Covered California. Через Covered California отдельные лица, семьи и малые предприятия могут приобретать страховые продукты, продаваемые частными страховщиками. Covered California также помогает отдельным лицам и семьям определять, соответствуют ли они критериям участия в программе Medi-Cal и субсидиях от федерального правительства на приобретение частного страхового плана.Посетите Covered California для получения дополнительной информации о страховании.

.

Check Also

Стимулирование определение: Стимулирование — это… Что такое Стимулирование?

Содержание Стимулирование — это… Что такое Стимулирование?Смотреть что такое «Стимулирование» в других словарях:КнигиСтимулирование — это… …

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *