Каскадная экспертиза это: Каскадная экспертиза — это: 1) повторная экспертиза; 2) экспертиза сопоставления экспертных заключений; 3) повторная экспертиза с использованием предыдущего экспертного протокола

Открыть полный текст документа

Каскадная плазмофильтрация — для ряда трудноподдающихся терапии заболеваний

.

Кровопускание, как метод лечения, было известно в самой глубокой древности индусам, а Гиппократ даже оставил целый трактат о нем. В современной медицине используют более совершенные методы коррекции компонентного состава крови.

В кабинете экстракорпоральной гемокоррекции (КЭГ) КБ № 122 проводится комплексное лечение больных методами эфферентной терапии (экстракорпоральной гемокоррекции). Лечение основано на удалении из крови токсических веществ, метаболитов, антител и улучшении реологии (текучести) крови. Это приводит к комплексному воздействию на организм человека.

Для этих целей используют современные аппараты с одноразовым, стерильным расходным материалом. Операции отличаются безопасностью и практически отсутствием осложнений. Лечение полностью исключает риск инфицирования вирусом гепатита В, С, ВИЧ инфекцией и другими возбудителями, передающимися через кровь.

Больше 30 лет существует метод экстракорпоральной гемокоррекции – неселективный плазмаферез (НПА). Он заключается в удалении определенного расчетного объема плазмы крови больного с замещением ее коллоидными или кристаллоидными растворами. Однако при проведении НПА не достигается достаточная степень элиминации патогенных факторов, содержащихся в плазме крови, из-за ограниченной плазмоэксфузии 25-30% от объема циркулирующей плазмы (ОЦП). Увеличение объема плазмоэксфузии требует использования донорской плазмы и ее препаратов, что может привести к развитию ряда иммунологических, аллергических и др. осложнений. Увеличение частоты НПА повышает вероятность развития иммунодефицита и инфекционных осложнений. При НПА из крови удаляется альбумин и другие факторы биологической полноценности.

Технология каскадной плазмофильтрациибыла разработана в 80-х годах в Японии и до 2000 года применялась в основном в этой стране. В настоящее время в Японии ежегодно выполняется около 44 тыс. процедур КПФ. С 2000 года она начала активно внедряться в Европе, а в 2005 году появилась в нашей стране.

Суть КПФ заключается в разделении получаемой в ходе плазмафереза плазмы крови с помощью специального нанотехнологичного мембранного устройства (фракционатора плазмы), имеющего размер пор от 10 до 30 нм, на фракции. Фракция, содержащая патогенные компоненты – аутоантитела, атерогенные липопротеиды, циркулирующие иммунные комплексы, вирусы и пр. – удаляется из организма. Большая часть жизненно необходимых белков и других компонентов плазмы соединяется с форменными элементами крови и непрерывно возвращается в кровоток больного. Очищенная плазма крови за счет разницы концентраций способствует выходу из тканей накопленных там вредных веществ, например, холестерина из атеросклеротической бляшки. Поэтому повторные процедуры каскадной фильтрации плазмы приводят к постепенному очищению не только крови, но и тканей организма, растворению атеросклеротических бляшек (десорбция).

Таким образом фильтруют весь ОЦП у пациента за одну операцию КПФ. Для того чтобы очистить такой же объем плазмы больному необходимо провести 4-5 НПА, причём ещё не учитывая селективность удаления молекулярных веществ и возможность развития гипопротеинемии.

Высокая селективность удаления патогенных компонентов практически исключает использование в ходе операции донорской плазмы. Это повышает эффективность лечения и позволяет добиться устойчивой клинико – лабораторной ремиссии.

КПФ проводится на аппарате для плазмафереза РСS -2 (Haemonetics) производства США, «ГЕММА» Россия, фракционаторах плазмы Evaflux или сепараторах компонентов плазмы мембранного типа Cascadeflo EC с одноразовыми стерильными системами.

Курс лечения на одного больного состоит из 2 – 3 операций в зависимости от клинико–лабораторных данных.

Показания к использованию КПФ:

— антифосфолипидный синдром,

— ревматоидный артрит, резистентный к терапии,

— синдром Рейно,

— системная красная волчанка,

— системная склеродермия,

— аутоиммуный гепатит,

— дилатационная кардиомиопатия,

— эндокринная офтальмопатия,

— идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура,

— ингибиторные формы гемофилии,

— тромботическая тромбоцитопеническая пурпура,

— миастения и миастеноподобные синдромы (синдром Ламберта-Итона, синдром «ригидного человека», паранеопластические нервно-мышечные синдромы и др.

— рассеянный склероз,

— синдром Гийена-Барре и другие острые демиелинизирующие заболевания ЦНС,

— АВО-несовместимая и HLA -несовместимая трансплантация органов, гемопоэтических клеток, костного мозга,

— реакция отторжения трансплантата при высоком титре антител к антигенам трансплантата.

2. Аутоиммунные заболевания, основным звеном патогенеза которых является отложение в тканях организма иммунных комплексов:

— васкулиты,

— гломерулонефриты,

— криоглобулинемия.

3. Аллергические заболевания с накоплением в плазме крови IgE.

4. Заболевания, сопровождающиеся нарушением реологических свойств крови вследствие накопления в плазме крови крупноглобулярных белков, в том числе:

— синдром гипервязкости крови,

— макроглобулинемия и другие парапротеинемические гемобластозы,

— миеломная болезнь,

— диабетическая ретинопатия,

— диабетическая стопа,

— возрастная макулодистрофия,

— нейросенсорная тугоухость.

5. Атерогенные гиперлипидемии и их клинические манифестации:

— семейная гиперхолестеринемия,

— семейная гипертриглицеридемия,

— гиперлипопротеидемия (а),

— прочие атерогенные гиперлипидемии,

— облитерирующий атеросклероз сосудов.

Противопоказания к использованию КПФ

Абсолютные:

1. Терминальное состояние.

2. Продолжающееся внутреннее кровотечение.

3. Неустойчивая гемодинамика.

4. Отсутствие показаний (этиологических или патогенетических).

Использование метода КПФ позволяет:

• Добиться селективного удаления патогенного целевого компонента из всего объема плазмы пациента, и соответственно выраженного снижения его уровня в крови.
• Улучшить микроциркуляцию и реологию крови.
• Свести до минимума потери альбумина и других факторов биологической полноценности.
• Снизить потребность в использование дорогостоящих плазмозамещающих растворов.
• Существенно снизить дозу лекарственных препаратов (гормонов, цитостатиков, мочегонных, нитратов, гипотензивных препаратов), за счет повышения чувствительности клеток к ним.
• Добиться быстрого выздоровления или стойкой ремиссии заболевания (на фоне адекватной базисной терапии).
• Свести до минимума вероятность развития различных осложнений основного заболевания: инфарктов, инсультов, тромбозов, сепсиса.
• Практически снизить риск аллергических реакций и инфицирования пациента.

Лечение высокоэффективно при безуспешности традиционных методов терапии.

Перед проведением процедуры необходима консультация врача.

Каскадный метод контроля знаний в вузе

Cоучредитель портала Eduneo.ru, кандидат филологических наук, доцент, логопед, лингвист-эксперт.

Эксперт: в области русского языка, литературы, методики преподавания, логопедии

Каскадный метод (технология) контроля знаний широко применяется при обучении персонала. Однако, элементы этого метода возможно использовать и в вузе.

Каскадное обучение предполагает передачу знаний и осуществление контроля за их усвоением по цепочке сверху вниз: от преподавателя к магистрам, слушателям, курсантам, студентам; от магистров к слушателям, курсантам, студентам; от слушателей к курсантам и студентам; от студентов к студентам.

Центром этого каскада является преподаватель, который контролирует всю цепочку от магистра до студента.

Именно каскадное осуществление контроля позволяет, во-первых, закрепить знания обучающей верхушки и проверить знания и практическое применение этих знаний всеми участниками каскада,  во-вторых, осуществить обучение большого количества обучающихся за достаточно короткий срок, в-третьих, данный метод организации контроля базируется на деятельностном подходе, в-четвертых, происходит  объединение для  решения одной задачи обучающихся различных специальностей, различного опыта. 

Данный вид контроля применялся в Академии ГПС МЧС при изучении дисциплин “Русский язык и культура речи”, “Русский язык в деловой документации”,  “Риторика”. Языковая подготовка в вузе ведется на всех направлениях обучения слушателей (курсанты, магистры, студенты – очная и заочная форма обучения). Основная задача курсов на основе преемственности и дополнительности сформировать средствами лингвистических дисциплин основу для успешной письменной и устной коммуникации в сфере профессионального общения, и создать предпосылки для продолжения образования.

• это магистры (заочной форм обучения). Почему именно заочной? Дело в том, что в заочной магистратуре (Факультет руководящих кадров) Академии обучаются категория специалистов, занимающих руководящие должности старшего начальствующего состава (не ниже руководителей управления, отдела, отряда) в аппаратах Главных управлений и в крупных подразделениях. На этом этапе обучения слушатели получают знания в области Риторики, включающей нормативный аспект и психологический аспект.
• это слушатели заочной формы обучения с применением дистанционных технологий. На факультете заочного обучения обучаются сотрудники и работники МЧС России имеющие высшее образование; сотрудники и работники других министерств и ведомств.  На этом этапе обучения слушатели проходят базовый курс “Русский язык и культура речи”, включающий все аспекты изучения дисциплины: нормативный, стилистический, психологический, риторический.

В качестве организационной формы обучения на первой ступени был выбран семинар-тренинг, который представляет образец, матрицу для организации контроля  на нижеследующих ступенях каскада.

Каждый семинар-тренинг строился по следующий схеме:

• 1 — учебный
• 2 — практический
• 3 — экспертный

На первом этапе отрабатывались языковые нормы, правила, приемы.

На втором – организовывалось проектирование конкретных методических и педагогических продуктов. Объяснялось где и как применяется тот или иной языковой материал: например, тема, посвященная склонению имен и фамилий в русском языке, отрабатывается при заполнении деловой документации. Давалось задание по подбору методического материала (рапортов, заявлений, приказов, доверенностей, писем, анкет и т.д.) из практики работы в системе МЧС.

На третьем этапе продукты методического проектирования предъявлялись для экспертизы, выявления лучших образцов и их последующего применения, объяснялись методы и приемы оценивания, проведения тестирований и т.д.

• студенты очной формы обучения
• курсанты очной формы обучения

В качестве организационной формы обучения был избран практикум. Самым распространенным среди практических методов является упражнение.

Упражнения бывают: общенаучные; интеллектуальные; творческие; производственные; профессиональные.

На этом этапе в конце семестра проводится одно-два занятия-семинара, которые организуют представители первой ступени каскада, апробируя методические продукты, подготовленные ими самостоятельно (возможно и в дистанционном формате), тренируются в оценивании, а также дают рекомендации по взаимному оцениванию студентов и курсантов: индивидуальные лист оценивания, листы взаимооценивания.

Главное условие — материал для трансляции в рамках зачетов и экзаменов должен быть сугубо практически ориентированными на лингвистическое сопровождение деловой документации и деловой коммуникации системы МЧС.
Контроль осуществляется с помощью оценочных листов с заданиями. Если задание выполнено неудовлетворительно, то происходит возврат к материалам, в которых были допущены ошибки, дается консультация наставника, проводившего прием зачета/экзамена. Оценочный лист меняется и студент-курсант проходит систему контроля повторно.

Каскадный метод контроля знаний положительно влияет на качество усвоения материала всеми участниками образовательного процесса. Повышает ответственность со стороны потенциальных руководителей перед потенциальными сотрудниками. Запускается процесс самообучения среди студентов-курсантов-слушателей-магистров.

Фото

Другие статьи автора

Создан новый метод синтеза производных оксииндола для борьбы с туберкулезом

Производные оксииндола встречаются в природе. Это родственные вещества известного красителя индиго. Многие из них обладают высокой биологической активностью. Некоторые эффективны в борьбе с туберкулезом. Сегодня эти соединения мало изучены. Синтезировать производные оксииндола (2-алкилидениндолин-3-она) трудно. Существующий подход позволяет получать такие вещества только в несколько стадий (подходов), что довольно сложно. К тому же, на выходе образуется не так много соединения, что значительно увеличивает стоимость его производства. Ученые СКФУ предложили другой подход. Он позволяет синтезировать эти вещества всего в одну стадию.

– Мы берем более доступные исходные вещества, смешиваем их и запускаем интересное каскадное превращение, – пояснил руководитель проекта, доцент кафедры химии СКФУ Николай Аксенов. – Одна за другой проходят три основные реакции, в результате которых образуются производные оксииндола. За счет того, что синтез происходит в одну стадию путем каскадной реакции, мы получаем эти вещества намного быстрее и в гораздо большем количестве. Благодаря такому подходу производство соединения становится менее затратным и более экологичным.

Ученые уже синтезировали новым методом несколько десятков производных оксииндола. Эти соединения планируется отправить на испытания. Коллеги ставропольских химиков из Техасского университета проверят вещества на противораковую и противотуберкулезную активность. Испытания будут проводиться на клетках.

– Туберкулез входит в десятку наиболее распространенных причин смертности в мире, – отметил Николай Аксенов. – По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2018 году во всем мире туберкулезом заболело 10 миллионов человек. К сожалению, сегодня у многих больных туберкулезом развивается привыкание к существующим препаратам. Бактерии, вызывающие заболевание, становятся резистентными по отношению к лекарствам, поэтому так важно находить новые биологически активные вещества, эффективные в борьбе с опасным недугом. Мы продолжим наши поиски и попытаемся расширить пути применения открытой нами каскадной реакции.

Синдром Гийена-Барре – одно из тяжелейших последствий COVID-19

Синдром Гийена-Барре – это острое аутоиммунное нервно-мышечное заболевание, развивающееся на фоне инфекционных заболеваний, иногда наблюдается после операций и травм. В настоящее время СГБ признан самой распространенной в мире формой острой полинейропатии, а в условиях пандемии COVID-19 его распространённость возрастает в разы.

К синдрому в острой фазе следует относиться как к неотложному состоянию ввиду опасности быстрого развития тяжелой дыхательной недостаточности или нарушения сердечного ритма. Обязательна срочная госпитализация в отделения интенсивной терапии.
СБГ можно распознать по первым симптомам: слабость и онемение кистей, рук и ног. Это происходит из-за того, что организм начинает вырабатывать антитела к рецепторам ацетилхолина, находящимся в нервных окончаниях, таким образом блокируя передачу нервного импульса в мышцы. Без лечения заболевание стремительно развивается и уже через неделю приводит к онемению мышц грудной клетки, вследствие чего человек теряет возможность самостоятельно дышать и глотать.

В условиях пандемии вопрос заболеваемости синдромом Гийена-Барре стоит особенно остро, поскольку его симптомы легко списать на слабость после перенесённого COVID-19. Поставить правильный диагноз поможет высококвалифицированный невролог. Также эффективным методом диагностики является анализ крови на антитела к ацетилхолиновому рецептору – наличие антител является признаком заболевания.
В данный момент существуют несколько методов лечения синдрома Гийена-Барре. В ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России используется наиболее современный и эффективный эфферентный метод лечения СГБ, признанный мировым сообществом, — каскадная плазмофильтрация. Во время сеанса плазма крови пациента проходит через сепаратор, который выводит антитела и возвращает в организм очищенную плазму. Уже после первого сеанса заметны значительные двигательные улучшения.

С синдромом Гийена-Барре после COVID-19 столкнулся Александр. Он перенес COVID-19 в лёгкой форме, однако уже через неделю не смог встать с постели – онемели ноги. В реанимацию ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России мужчина поступил уже в тяжёлом состоянии с дыхательной недостаточностью и неспособностью глотать. Курс каскадной плазмофильтрации дал хороший результат, и уже через две недели Александр был переведён в профпатологическое неврологическое отделение на реабилитацию.

Александр постепенно восстанавливается и благодарит врачей за шанс вернуться к привычному ритму жизни.

Что такое каскадное тестирование на наследственные синдромы рака?

Опубликовано: 20 августа 2018 г.

Термин «каскадное тестирование» относится к стратегии генетического тестирования наследственных онкологических синдромов — предрасположенности к раку, передаваемой в семьях из-за наследственной мутации гена. В целом считается, что наследственные мутации играют роль примерно в 5-10% случаев рака.

Каскадное тестирование — эффективный способ отслеживания наследственных мутаций предрасположенности к раку в семьях.Это может спасти жизни и улучшить здоровье и общее качество жизни, поскольку позволяет клиницистам адаптировать меры вмешательства в зависимости от того, известен ли кто-то из людей, несущих риск унаследованного рака.

Каскадное тестирование начинается, когда у человека диагностируется синдром семейной предрасположенности к раку или рак, который, вероятно, был вызван наследственной мутацией. Тестирование с помощью анализа крови или образца ткани может выявить наличие у человека известной предрасположенной мутации.

Дальнейшее тестирование затем проводится с участием близких родственников, таких как родители и дети, а затем поэтапно, каскадно распространяется на расширенную семью, такую ​​как тети, дяди и двоюродные братья, до тех пор, пока все родственники из группы риска не будут проверены, чтобы определить, делают ли они это или нет. несут наследственную мутацию с повышенным риском рака.

Лицам, у которых не был диагностирован рак, но у которых обнаружена наследственная мутация риска рака, может быть предложено тщательное наблюдение, включая тесты (такие как колоноскопия) в более раннем возрасте, чем это было бы рекомендовано для лиц со средним риском. Те, кто узнает, что не унаследовали мутацию риска рака, избавлены от ненужных медицинских вмешательств и беспокойства. Другие профилактические меры, такие как удаление предраковых поражений или изменение образа жизни, также могут быть предложены в индивидуальном порядке.

Некоторыми примерами синдромов наследственного рака являются наследственный рак груди и синдром рака яичников, который вызывается мутациями в генах BRCA1 и BRCA2; Синдром Ли-Фраумени, вызванный мутациями в гене-супрессоре опухоли TP53; Синдром Линча, результат мутации любого из нескольких генов; Синдром Каудена, вызванный мутациями гена PTEN; и семейный аденоматозный полипоз, который возникает в результате мутаций в гене APC.

Предстоящее новое исследование, включающее каскадное тестирование под названием GENERATE — GENetic Education, Risk Assessment и TEsting, будет сосредоточено на людях, у которых есть близкие родственники с раком поджелудочной железы, вызванным наследственной мутацией гена.Примерно каждый десятый пациент с раком поджелудочной железы несет такой ген, который может передаваться через их семью. Каскадное тестирование у близких родственников этих пациентов с раком поджелудочной железы может выявить людей, которые несут мутацию гена и, следовательно, подвержены повышенному риску рака. Им будет полезно узнать о риске и они смогут воспользоваться возможностями раннего или более частого скрининга для выявления рака или предраковых состояний. Есть надежда, что благодаря прогностической способности генетического тестирования правильный скрининг может быть предложен нужным людям в нужное время.

Узнайте больше о генетическом тестировании в Институте рака Дана-Фарбер.

Барьеры и посредники для каскадного тестирования в генетических условиях: систематический обзор

Каскадное тестирование при семейной гиперхолестеринемии: как связаться с членами семьи?

Группа клинических исследований, испытуемые, родственники и общество в целом могут иметь разные интересы и ценности в отношении каскадного скрининга, что может вызвать напряженность.Например, мотивация следственной группы продвигать медицинское обслуживание в более широкой группе может вступать в противоречие с интересами родственников в сохранении конфиденциальности их личной информации. Этические проблемы, возникающие при прямом отслеживании контактов, можно разделить на шесть основных классов.

Психологический вред родственникам

Пожалуй, наибольшую озабоченность при прямом контакте при каскадном тестировании вызывает вероятность того, что родственники пробандов получат психологический вред. Родственник, получивший неожиданное письмо с серьезной медицинской информацией от ранее неизвестной клинической бригады, может испытать чувство шока, гнева и беспокойства. ²⁵ При непосредственном контакте с родственниками снимается важный контрольный пункт: пробанды, которые, как правило, хорошо осведомлены о личностных чертах и ​​динамике, присущих их семьям.

Однако реальный риск психологического вреда из-за незапрашиваемого контакта может быть невелик. В небольшом исследовании, посвященном проверке нескольких состояний, ни один из родственников, к которым обращались напрямую, не испытывал чувства гнева или раздражения. ²⁶ Действительно, родственники пробандов были практически единодушны в том, что знание генетического риска полезно.Хотя половина родственников действительно испытывала опасения или беспокойство, большинство также сообщили об облегчении. Такие первоначальные опасения по поводу здоровья являются естественной реакцией на эту информацию, и они редко бывают долгосрочными.

Это говорит о том, что если пробанду сначала предоставить общую информацию для передачи родственникам, вероятность шока из-за незапрашиваемого контакта может быть минимизирована. Пробандов можно также поощрять к неформальному обсуждению скрининга с родственниками и предупреждению клинической бригады, если есть какие-либо контекстуальные семейные особенности, которые предостерегают от использования прямого контакта.

Право «не знать»

В связи с опасениями о психологическом ущербе есть опасения, что прямой контакт с родственниками пробандов нарушит их право «не знать» о состоянии своего здоровья. ²⁹ Это предполагаемое право проистекает из уважения к автономии: права определять, что мы делаем и не хотим знать о своем здоровье. Прямая отправка письма родственникам может быть истолкована как более серьезное нарушение этого права по сравнению с информацией, передаваемой пробандом.

Однако, если варианты предотвращения начала заболевания значительны (как в случае СГ), нет особых оснований предполагать, что родственники , а не будут заинтересованы в такой информации. Наша биология не останавливается: риск развития ИБС как следствия СГ по-прежнему будет присутствовать, даже если родственники живут в неведении. В отличие от других условий, при которых возможность медицинских вмешательств после предсимптоматического тестирования отсутствует или минимальна (например, болезнь Хантингтона), представляется этическим императивом предоставить выбор.Это не означает, что люди должны получать незапрашиваемую окончательную информацию о рисках, но право оставаться в неведении не может распространяться на знание того, что в семье присутствует предотвратимое генетическое заболевание, такое как СГ. Это утверждение дополнительно подтверждается моделями общественного здравоохранения, в которых индивидуалистические этические принципы подчиняются принципам благотворного воздействия на общество в целом. ³⁰

Следовательно, это говорит о том, что автономия родственников будет лучше всего уважаться, если они будут знать о наличии риска и получать помощь в принятии решения о том, проходить ли тестирование или нет.Таким образом, право «не знать» о состоянии здоровья мало влияет на этическое положение альтернативных методов контакта.

Фактический вред родственникам

В дебатах по поводу генетического скрининга и тестирования часто обсуждается возможность реального вреда. Человек может подвергаться дискриминации или стигматизации в результате получения генетической информации. Например, на способность человека получить страхование жизни при нормальном уровне страховых взносов может повлиять семейный анамнез заболевания, хотя на практике требуемый опросник о состоянии здоровья или медицинское обследование обычно выявляют семейный анамнез с высоким уровнем холестерина.Недавно мы сообщали, что большинство компаний предлагают страховку нелеченым пациентам с СГ с более высокой премией, которая подходит для состояния с сокращенной продолжительностью жизни, но с более низкой премией, если состояние хорошо лечится. ³¹ Вопрос о результатах теста на основе ДНК в настоящее время не актуален, поскольку в Великобритании действует мораторий (до конца 2005 года) на использование таких результатов генетических тестов для полисов страхования жизни стоимостью менее 500 000 фунтов стерлингов.

Следовательно, каскадный скрининг с использованием прямого контакт вместо контактов с семьей не повысит вероятность дискриминации, которая в любом случае минимальна.Родственники получат обобщенное письмо с предупреждением о повышенном риске симптомов СГ с учетом их семейного анамнеза. Эффект от этого письма не будет сильно отличаться от того, что произошло бы, когда член семьи передает информацию. В обоих случаях человек, который в настоящее время знает, что он или она подвергается некоторому повышенному риску (например, если один из родителей умер от сердечного приступа), впоследствии не окажется в существенно другом положении. Многие родственники уже, вероятно, осознают, что в их семье присутствует высокий холестерин или ИБС, и это будет учтено страховщиками независимо от информации, полученной с помощью каскадного скрининга.

Таким образом, прямой контакт не лишит родственников возможности договориться о страховании жизни. Статус риска может измениться только после получения фактического результата теста.

Пагубное влияние на семейную динамику

Родственники могут чувствовать себя обиженными, если пробанд не обсудит с ними свое состояние до обращения проектной группы каскада. Знакомство с наследственным заболеванием может вызвать чувство вины и вины, особенно если существующие отношения натянуты.При рассмотрении прямого контакта необходимо учитывать нюансы внутрисемейных отношений. Таким образом, при установлении прямого контакта с пробандом следует провести обсуждения, чтобы определить контекстуальные особенности структуры его или ее семьи и возможные трудности, возникающие в результате прямого контакта. Если пробанд сообщает о возможных трудностях, следует использовать альтернативные методы лечения. В идеале клиническая служба должна работать с пробандом, чтобы выработать индивидуальный подход к контактам с семьей. ³²

Нарушение конфиденциальности

Клиническая помощь в генетической медицине такова, что в большинстве клинических консультаций собирается информация о членах семьи, помимо пробанда или консультанта. Хотя обычно это считается необходимым для оказания качественной клинической помощи, запись контактных данных родственников, помимо их имени, может рассматриваться как нарушение конфиденциальности. Конфиденциальность информации о здоровье пробанда также может быть под угрозой.

Проблему защиты конфиденциальности родственников будет трудно решить, не вводя существенных ограничений в процесс прямого контакта. Хотя пробанда можно попросить обратиться к родственникам, чтобы определить, хотят ли они, чтобы с ними связалась клиника, введение этого шага будет означать, что многие родственники потеряют связь, если пробанд не сообщит об этом. Мы предлагаем компромисс: имена и адреса родственников не должны регистрироваться в регистре каскадной проверки до тех пор, пока они не ответят положительно на контакт.

Возможность неправомерного влияния

Использование клинического предлога при контакте с родственниками может заставить их почувствовать давление с целью участия в тестировании, которое они, возможно, не выбрали иначе. Van Maarle и др. ²¹ сообщили, что родственники действительно ощущали такое давление: 20% участников чувствовали, что обстоятельства, в которых они находились, более или менее вынуждали их участвовать, а 63% согласились с утверждением, что они участвовали из солидарности. со своими семьями.

Однако, как клиническая вуаль потенциально проблематична, так и контакт по инициативе семьи. Пробанд, включенный в каскадный скрининг, может принять участие в «крестовом походе», чтобы убедить родственников пройти тестирование, что может подвергнуть их большему давлению, чем когда-либо мог бы иметь клинический контакт.

Однако возможность неправомерного влияния не должна оставаться незамеченной. Несмотря на то, что активное продвижение каскадного скрининга важно для успеха программы, клинические бригады должны следить за тем, чтобы это не выходило за рамки разумных ожиданий профессионалов в этой области.Поэтому любые материалы, отправленные непосредственно родственникам, должны подчеркивать добровольный характер тестирования и оговаривать, что отказ от участия никоим образом не нанесет ущерба здоровью пробанда.

Важный, но редко изучаемый каскад помощи | Тревожные расстройства | Открытие сети JAMA

Хотя технологии значительно улучшили здравоохранение, их достижения не лишены недостатков. Потенциальный вред — это клинический каскад после случайной находки во время медицинского теста.Во многих отчетах описывались каскады, но ни в одном из них не предпринимались попытки систематического изучения национального масштаба проблемы и ее последствий для пациентов и врачей. Гангули и др. ^-1 представляют результаты онлайн-опроса из 44 пунктов, в котором терапевтов из США спрашивали об их опыте использования каскадов и потенциальных решениях. В выборке из 376 врачей (44,7% ответивших) авторы сообщили, что почти все респонденты испытали каскад — как с положительными, так и с отрицательными результатами. ¹ Частота каскадов без значимого результата превысила таковые с значимыми результатами от 31,1% до 14,8%. ¹ Почти 90% врачей сообщили, что каскад причинил вред пациенту, включая психологический вред, бремя лечения, финансовое бремя и физический вред. ¹ Каскады также негативно повлияли на врачей с точки зрения потери времени и усилий, разочарования и беспокойства. ¹ Примечательно, что примерно половина врачей испытали каскад, когда они или члены семьи были пациентами. ¹

Сначала рассмотрим, что каскады — это основа медицинской практики. Например, весь смысл маммографии и тестирования простат-специфического антигена состоит в том, чтобы запустить дополнительные визуализации, биопсию и потенциально полезную терапию. Точно так же электрокардиография и анализ тропонина, если они положительны у пациентов с болью в груди, могут привести к возможной катетеризации сердца и реваскуляризации. Проблема в том, что ни один клинический тест не обладает идеальной чувствительностью и специфичностью.Таким образом, если вы сегодня занимаетесь медициной, вы, вероятно, видели пациента, который заболел каскадом.

Нас привлекает работа Ganguli et al. ^-1 , потому что каскады, следующие за случайными находками, несомненно, будут ухудшаться по мере того, как тесты становятся более чувствительными и полагаются на них, не будучи специфичными для болезни. Появление высокочувствительного анализа тропонина является классическим примером того, как более технологически продвинутый тест может быть труднее использовать у постели больного. В прошлом любой обнаруживаемый в крови тропонин указывал на острую сердечную проблему.Это было сделано для бинарных решений: положительное было правилом, а отрицательное — исключением. Однако тесты на тропонин с более высокой чувствительностью могут обнаруживать низкие уровни тропонина у пациентов без сердечных заболеваний. Обнаружение случайного тропонина в крови сродни обнаружению неизвестных теней на УЗИ, белых пятен на компьютерной томографии или дистальных субсегментарных эмболах в легочной сосудистой сети. Новые тесты требуют новых парадигм, но новые парадигмы требуют времени для разработки и принятия.

Один вывод, сделанный Ganguli et al. ^-1 , выявил основные проблемы, с которыми сегодня сталкиваются клиницисты: хотя исследование показывает, что врачи часто сталкиваются с каскадом случайных открытий, которые причиняют вред, почти столько же врачей сообщают о хороших результатах обработки случайных результатов.Неспецифический результат электрокардиограммы с большей вероятностью приведет к ненужному, дорогостоящему и потенциально опасному кардиологическому исследованию, но иногда он обнаруживает поражение главного левого коронарного русла.

Вероятностное мышление и неграмотность — проблемы как для пациентов, так и для врачей. ² То, что врачи не понимают в цифрах, может навредить пациентам. ³ Первым шагом к преодолению неопределенности является ее признание. Здесь мы отмечаем, что результаты опроса в исследовании Ganguli et al. ^-1 стратифицированы по стажерам и посещаемости.А именно, стажеры с большей вероятностью, чем другие, обращались к специалисту широкого профиля, руководствам или основной литературе, чтобы уменьшить последствия каскада. Кроме того, стажеры чаще полагали, что модели оплаты, основанные на стоимости, помогут смягчить каскады, предполагая, что более молодые врачи могут придавать большее значение роли стимулов в человеческом поведении. Эти наблюдения заставляют нас быть оптимистичными в отношении того, что повышенное медицинское образование в области вероятностного мышления может помочь смягчить нежелательные каскады.

Другая потенциальная причина каскадов связана с культурными ожиданиями.Вред от чрезмерного скрининга недооценивается. Широкая общественность завалена кампаниями «болезнь месяца», но месяцев осведомленности о гипердиагностике не бывает. ⁴ Человек, который сегодня проходит ненужное обследование или процедуру, может чувствовать удовлетворение или облегчение из-за того, что у него нет рака или сердечного заболевания. Иван Ильич, доктор философии, назвал это болезнью общества или социальным ятрогенезом, ⁵ , и это относится к тому, что Х. Гилберт Велч, доктор медицины, называет опережающей медициной. Другими словами, медицинская система может легко убедить людей без симптомов, что им нужна наша помощь, чтобы предотвратить надвигающуюся гибель. ⁶ Задним числом, упущения и предвзятости, а также иллюзия контроля среди пациентов и врачей укрепляют культурные ожидания того, что здоровые люди нуждаются в медицинской помощи.

Отвлечение также играет роль во вредных каскадах. В то время как академическая и непрофессиональная пресса уделяет большое внимание медицинским ошибкам, мало внимания уделяется роли клинических решений в каскадном ятрогенезе. ⁷ Очевидные врачебные ошибки, такие как хирургические вмешательства в неправильном месте и ошибки введения лекарств, являются серьезными примерами медицинского вреда, но более важными могут быть кажущиеся банальными повседневные решения назначить тест или выполнить процедуру.Эхокардиограмма — это безболезненное неинвазивное сканирование, которое не вызывает большого страха у тестирующего или тестируемого. Но отклоняющаяся от нормы тень, которая каскадом ведет к ненужной операции на сердце, не может быть охарактеризована как медицинская ошибка. Каскадное рассмотрение начального несоответствующего теста, выполненного во имя безопасности, — это тип медицинской ошибки, требующий дальнейшего изучения. Клинические исследования для определения частоты каскадных медицинских ошибок и тесты, наиболее подверженные вредным каскадам, станут началом.

Мы согласны со многими опрошенными врачами, которые считают, что поддержка принятия решений обещает уменьшить нежелательные каскады. Проблема с поддержкой принятия решений заключается в том, что она должна быть разработана таким образом, чтобы приносить пользу и быть легкодоступной, не увеличивая нагрузку на врачей. Поддержка принятия решений должна лучше предоставлять релевантную информацию в момент оказания помощи, чтобы облегчить принятие решений для врачей. Чтобы обратиться к клиническим каскадам, нам необходимо исследование фактического значения случайных результатов, которые будут представлены в отчетах.Для многих тестов предоставление результатов теста чувствительности и специфичности может устранить барьер для точной интерпретации. Для других тестов отчет может содержать информацию о частоте случайных выводов, результатах этих выводов и возможных вариантах обследования. Движение в радиологии к включению научно обоснованных рекомендаций при сообщении о случайных узелках — хороший первый шаг.

Ganguli et al. ¹ внесли большой вклад в общественное благо.В медицинской практике первым шагом всегда является выявление проблемы. Их обзорное исследование ¹ привлекает необходимое внимание к клиническим каскадам — ​​проблеме, которая, несомненно, будет усугубляться по мере того, как медицинские технологии переопределяют нормы и все в большей степени оцифровывают состояние человека.

Опубликовано: , 16 октября 2019 г. doi: 10.1001 / jamanetworkopen.2019.13315

Открытый доступ: Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии CC-BY.© 2019 Mandrola J et al. Открытая сеть JAMA .

Автор для переписки: Дэниел Дж. Морган, доктор медицинских наук, Медицинский факультет Университета Мэриленда, 10 S Pine St, MSTF 334, Балтимор, Мэриленд 21201 ([email protected]).

Раскрытие информации о конфликте интересов: Д-р Морган сообщил о получении поддержки в поездках на собрания от IDWeek, Института Лауна и Общества эпидемиологии здравоохранения Америки; получение гонорара за редактирование журнала от Springer Nature; и получение грантов от Национальных институтов здравоохранения, Центров США по контролю и профилактике заболеваний, Агентства по исследованиям и качеству здравоохранения и Департамента США по делам ветеранов.О других раскрытиях информации не сообщалось.

«Каскады ухода» или неоправданные тесты показывают скрытые затраты

Практически любой медицинский тест может выявить случайный результат, ведущий к каскаду последующих тестов. Пример сценария: перед операцией по удалению катаракты пациент проходит обычный тест для измерения сердечной активности, и тест определяет, что может быть отклонением от нормы, что приводит к стресс-тесту, который приводит к катетеризации сердца, которая может показать, что Сердце пациента в порядке — все анализы, затраты и беспокойство оказались напрасными.Существует множество анекдотов об этих так называемых каскадах ухода.

Посредством общенационального опроса врачей исследователи из Бригама обнаружили, что 99% врачей испытали эти каскады помощи на собственном опыте, и сообщают, что такие каскады причиняют своим пациентам психологический вред, физический вред и финансовое бремя, а также вызывают разочарование и беспокойство у них. врачи. Выводы команды опубликованы в JAMA Network Open.

ВЛИЯНИЕ

Хотя в некоторых случаях случайные находки могут выявить клинически важное и поддающееся вмешательству открытие, такое как рак на ранней стадии, гораздо чаще последующие оценки не находят ничего значимого.

Чтобы определить национальный объем случайных открытий и каскадов, которые могут последовать, авторы провели национальный опрос терапевтов США, которые являются членами Американского колледжа врачей. Команда получила 376 заполненных анкет и обнаружила, что более 99% респондентов сообщили о каскаде помощи.

Около 90% испытали каскады с клинически важными и вмешиваемыми исходами, а около 94% испытали каскады без таких исходов.Врачи сообщили, что каскады причиняли их пациентам психологический вред, физический вред и финансовое бремя, а также лично вызвали у врачей потерю времени и усилий, разочарование и беспокойство.

В ходе опроса врачей также спрашивали об их идеях относительно возможных решений проблемы каскадов оказания помощи. Большинство врачей считали, что доступ к рекомендациям по случайным открытиям, на которые они могут ссылаться при осмотре пациента, поможет ограничить негативные последствия. Многие также думали, что дальнейшее информирование врачей и пациентов о потенциальном вреде ненужного медицинского тестирования поможет обеим группам.

Авторы отмечают, что, как и в случае с любым другим опросом, их исследование опирается на память респондентов, на которую могут повлиять более драматические результаты. В исследовании не учитываются фактические расходы пациентов, которые исследователи хотели бы изучить в будущем.

БОЛЬШОЙ ТРЕНД

Согласно отчету Kaiser Health News за 2017 год, по оценкам некоторых экспертов, не менее 200 миллиардов долларов ежегодно тратятся на чрезмерное тестирование и лечение.Этот чрезмерно агрессивный уход также может нанести вред пациентам, приводя к ошибкам и травмам, которые, как считается, приводят к 30 000 смертей ежегодно.

Изучение конкретных методов лечения и процедур показало, что, в частности, в отношении рака груди трехнедельная программа лечения часто столь же эффективна, как и более дорогостоящая шестинедельная программа. Хотя более короткое лечение может увеличить риск побочных эффектов, пациентам часто не сообщают о возможных вариантах, а некоторые врачи не знают о них или не считают, что более короткое лечение может быть более подходящим в определенных случаях.

Twitter: @JELagasse

Электронная почта автору: [email protected]

Pre-Placement Services | Каскад здоровья

Как работодатель, вы сталкиваетесь с рядом проблем с человеческими ресурсами, и набор подходящего сотрудника для правильной работы является одной из самых важных. В Cascade Health мы предоставляем необходимые тесты и услуги, чтобы помочь вам расти и поддерживать свой персонал. Мы задаем вопросы, выслушиваем и разрабатываем комплексную программу подготовки к поступлению, которая соответствует вашим потребностям.

Наши услуги по предварительному трудоустройству

• Медицинские осмотры после предложения / перед трудоустройством
• Испытания на прочность перед установкой
• Физические обследования Департамента транспорта (D.O.T.)
• Тестирование на наркотики для D.O.T. и не D.O.T.
• Услуги медицинского эксперта
• Экзамены DPSST
• Сертификация респиратора
• Тестирование респиратора на посадку
• Анализ дыхания / содержания алкоголя в крови
• Аттестация при возвращении к работе / пригодности к работе
• Консервация слуха
• Обзор медицинского наблюдения

Услуги на месте

• Семинары по профилактике травм
• Тестирование основных функций перед размещением
• Развитие анализа вакансий, коучинг
• Эргономическая оценка
• Оценка физической емкости
• Программа растяжки перед работой

Лейн Форест Продактс,

Cascade Health предоставляет широкий спектр услуг для компании Lane Forest Products.Они — выбранный нами поставщик для проверки на наркотики, медицинских карт и других медицинских обследований, связанных с работой. Записаться на прием очень просто, и они работают в соответствии с нашими потребностями. Мы всегда получаем уточняющий звонок с результатами любых тестов, а также письменное подтверждение по почте.

Cascade Health также предоставляет нам услуги мобильной медицины и транспорта. Их медицинские специалисты проводят проверки на наличие наркотиков на месте, медицинские осмотры, первую помощь и, при необходимости, транспортировку в пункт неотложной помощи.Мы знаем, что можем положиться на их опыт в таких ситуациях.

Персонал Cascade Health, от составителей расписания приема и административной команды до врачей и другого медицинского персонала, приятный, отзывчивый и профессиональный. Мы благодарны за наши давние отношения с ними.

Дебора Кингри
Кадровые ресурсы и работа с общественностью, Lane Forest Products

Практически все медицинские тесты могут привести к каскаду последующих тестов, показывает исследование

Практически любой медицинский тест может выявить случайную находку, которая приведет к каскаду последующих тестов.

Например, перед операцией по удалению катаракты пациент проходит обычный тест для измерения сердечной активности, и тест выявляет, что может быть нерегулярным, что приводит к стресс-тесту, который приводит к катеризации сердца, которая может показать, что Сердце пациента в порядке, все анализы, затраты и беспокойство были напрасными.

Существует множество анекдотов об этих так называемых каскадах ухода. В ходе общенационального опроса врачей исследователи из Бригама обнаружили, что 99 процентов врачей испытали эти каскады оказания помощи на собственном опыте и сообщают, что такие каскады причиняют своим пациентам психологический вред, физический вред и финансовое бремя, а также вызывают разочарование и беспокойство у врачей. .Выводы команды опубликованы в JAMA Network Open .

Наши выводы шокируют и совсем не удивляют. Каждый врач, с которым я когда-либо разговаривал, сталкивался со случайным открытием, которое привело к последующему лечению, которое не помогло пациенту в долгосрочной перспективе ».

Ишани Гангули, MD, MPH

Гангули — автор-корреспондент и врач-исследователь в Отделении общей внутренней медицины и первичной помощи в Бригаме и доцент медицины в Гарвардской медицинской школе.Хотя в некоторых случаях случайные находки могут выявить клинически важное и поддающееся вмешательству открытие, такое как рак на ранней стадии, более часто последующие оценки могут не найти ничего значительного.

Чтобы определить национальный масштаб случайных открытий и каскадов, которые могут последовать, Гангули и ее коллеги провели национальный опрос терапевтов США, которые являются членами Американского колледжа врачей. Команда получила 376 завершенных опросов и обнаружила, что более 99 процентов респондентов сообщили о каскаде помощи.

Около 90 процентов испытали каскады с клинически важными и вмешиваемыми исходами, а около 94 процентов испытали каскады без таких исходов. Врачи сообщили, что каскады причиняли их пациентам психологический вред, физический вред и финансовое бремя, а также лично вызвали у врачей потерю времени и усилий, разочарование и беспокойство.

В ходе опроса врачей также спрашивали об их идеях относительно возможных решений проблемы каскадов оказания помощи.Большинство врачей считали, что доступ к рекомендациям по случайным открытиям, на которые они могут ссылаться при осмотре пациента, поможет ограничить негативные последствия.

Многие также думали, что дальнейшее информирование врачей и пациентов о потенциальном вреде ненужного медицинского тестирования поможет обеим группам.

Авторы отмечают, что, как и в случае с любым другим опросом, их исследование опирается на память респондентов, на которую могут повлиять более драматические результаты. В исследовании не учитываются фактические расходы пациентов, которые исследователи хотели бы изучить в будущем.

«Пациенты должны знать, что неожиданные результаты медицинских тестов могут привести к каскадам, которые могут причинить пациенту вред, включая карманные расходы, инвазивные тесты и беспокойство», — сказал Гангули. «Мы заинтересованы как в количественной оценке того, насколько распространены каскады проблем, так и в решениях, позволяющих предотвратить каскад ненужной медицинской помощи и вреда, который может быть вызван случайным обнаружением».